个人基本资料表

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1、一、個人基本資料表中原大學產業人才培育中心受理莫斯科暑期遊學研習活動學生申請表*中英文姓名*中文*出生年月日西元年月日最近六個月內普通格式之二吋正面半身脫帽照片一張*英文(需與護照相同)*性別□男□女*身份證字號役別□役男□退役□免役通訊方式(家)(手機)系所系所______________________________年級___________________　班別___________________學號______________電子信箱LINEID緊急聯絡人聯絡方式姓名：關係：市內電話：行動電話：應檢附資料1.()中原大學產業人才培育中心受理莫斯科暑期研習活動學

2、生申請表2.()自傳及相關經歷3.()歷年成績單正本(含平均成績及成績排名)4.()英語語文能力檢定證明文件影本※如有俄語或其他外語檢定成績證明影本，請一併檢附(無則免附)、※身分證證件正反面影本(請浮貼於下欄)身份證正面影本身份證背面影本是否有護照?□無□有/護照號碼:__________________護照有效日期:______________主辦單位保留學員審查資格，待審查後公告入選結果注意事項1.個人報名資料繳交完成後，各項資料一律存查不予退還。2.報名表內各欄所填資料經確認送出後，不得以任何理由要求更改，請審慎填寫。3.資料內容未勾選(填)或勾選(填)錯誤，若因

3、此影響權益，其責任概由學生自行負責。告知聲明本申請表所蒐集之個人資料，將僅作為活動人員管理之用，並將保留個人活動報名資料，進行參與資料統計。您得以下列聯絡方式行使查閱、更正等個人資料保護法第3條的當事人權利。如您提供的資料不完整或不確實，將無法完成本次活動申請。電話(03)2651564,Email:peijung@cycu.edu.tw廖珮均。1.申請者請檢附本申請表、自傳、歷年成績單正本及英語能力檢定證明於107年12月31日(一)17:00前繳交至產業人才培育中心(維澈701A)。2.聯絡人資訊：職涯發展處產業人才培育中心廖珮均小姐；電話：03-2651564；E-

4、MAIL：peijung@cycu.edu.tw二、自傳(內容及呈現方式不限，800字以內)自傳三、校內優良事蹟或求學過程中最難忘或最有成就的經驗(800字以內)校內優良事蹟或求學過程中最難忘或最有成就的經驗四、參與此次暑期遊學研習活動之動機或目的(800字以內)參與此次海外實習之動機或目的簽名確認：年月日108年度中原大學「莫斯科暑期遊學研習活動」切結書本人___________報名參加2019年暑期中原大學職涯發展處產業人才培育中心協助工學院辦理之「莫斯科暑期遊學研習活動」，經錄取遊學研習活動後，不得因非可歸責於自身之因素而取消遊學研習活動，且參與遊學研習活動期間本人

5、將會遵守校方及莫斯科大學遊學研習活動相關規定，如有不合理要求將與職涯發展處提出，職涯發展處將協助溝通與協調。活動期間隨時注意自己身體狀況，若有身體不適會立即通知莫斯科大學及校方聯絡窗口，並同意由莫斯科大學協助就近就醫治療。若本人於遊學研習活動期間表現或適應欠佳時，由莫斯科大學知會本校職涯發展處進行輔導處理，經輔導未改善者莫斯科大學保有取消遊學研習活動資格之權利，如因非可歸責於自身之因素且經本處及莫斯科大學指導人員核准而中斷實習時，得視遊學研習時數獲得補助。否則，未能完成全程遊學研習活動者，所有費用將由本人自行負責。立書人同意簽章:________________家長同意簽

6、章:________________家長連絡方式:________________2018年月日108年度中原大學「莫斯科暑期遊學研習活動」切結書本人___________報名參加2019年暑期中原大學職涯發展處產業人才培育中心協助工學院辦理之「莫斯科暑期遊學研習活動」，經錄取遊學研習活動後，不得因非可歸責於自身之因素而取消遊學研習活動，且參與遊學研習活動期間本人將會遵守校方及莫斯科大學遊學研習活動相關規定，如有不合理要求將與職涯發展處提出，職涯發展處將協助溝通與協調。活動期間隨時注意自己身體狀況，若有身體不適會立即通知莫斯科大學及校方聯絡窗口，並同意由莫斯科大學協助就近

7、就醫治療。若本人於遊學研習活動期間表現或適應欠佳時，由莫斯科大學知會本校職涯發展處進行輔導處理，經輔導未改善者莫斯科大學保有取消遊學研習活動資格之權利，如因非可歸責於自身之因素且經本處及莫斯科大學指導人員核准而中斷實習時，得視遊學研習時數獲得補助。否則，未能完成全程遊學研習活動者，所有費用將由本人自行負責。立書人同意簽章:________________家長同意簽章:________________家長連絡方式:________________2018年月日