个人健康基本资料.doc

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1、個人健康基本資料姓名：B/S：一、您是否有任何身體的殘障：　□是：原因：部位：影響程度：　□日常生活可完全自理　□日常生活可部份自理　□否二、您是否動過手術：　□是：病因：部位：復原程度：□完全沒有後遺症　□有一些後遺症，如　□否三、您有沒有法定傳染病（例如：瘧疾，肺結核，B型肝炎…..）　□是：請說明：□否四、您是否曾接受B型肝炎預防注射？□是，打過幾劑？□否，原因：　　(1)本身已有抗體(2)尚未感染病毒，體內也無抗體，(3)本身是帶原者五、您有沒有對任何藥物過敏：　□是：請說明：　□否六、您有沒有對任何食物過敏：　□是：那些食物

2、：　□否七、個人疾病史：　□高血壓　□腎病　□高膽固醇　□心血管疾病　□氣喘　□糖尿病　□肺病　□B型肝炎　□消化性潰瘍□甲狀腺機能亢進　□牙周病　□痛風　□脊椎側彎　□心律不整□慢性鼻炎　□過敏性鼻炎　□貧血　□癲癇　□常腰酸背痛　□車禍意外，有無後遺症？　　　　　　　□其他八、家族疾病史：　□高血壓　□高膽固醇　□心血管疾病　□糖尿病　□攝護腺肥大　□結核病　□中風　□肝炎　□癌症　　　癌　□其他　　　　　　　九、在衛生教育中您希望得到那一方面的資料：□喉嚨的保健□B型肝炎　□牙齒保健□食品營養□醫療體系□視力保健　□疫苗□事故傷

3、害預防　□壓力所產生的身心方面的改變□其他，請說明：十、你曾看過精神科門診嗎？□沒有，沒有這方面的需要□曾想過，但未成行1、你的困擾是什麼？2、你如何解決？□與弟兄姊妹交通□自己找相關資訊（張老師月刊，心理系列叢書等）□尋求諮商（心理輔導機構或人員，如張老師、生命線等）□其它3、根據2.題你滿意嗎？□非常滿意，再也不受攪擾　□還可以，暫時不受影響□很好，大部分問題都解決了□沒有改善□有（醫院，科診，醫師）1、你的症狀是什麼？2、醫生給你的診斷？3、你接受什麼治療？　□藥物：□其他：　□晤談：幾次？4、你的現況？十一、你的血親親屬中，有

4、類似或其他精神問題的困擾嗎？稱謂主要症狀醫師診斷存歿十二、1.你是否會對某些對象（如蛇、狗、醫師）、某些行動（如上台演講）、某些特殊處境（如被關在電梯裏，坐飛機、黑暗…）發生過分恐懼現象。□是，在何種情況下。請續答第二題。□否2.你是否會心跳呼吸短促、出冷汗、四肢發抖等生理現象，而且企圖逃避引起恐懼的對象或處境？□是　□否十三、你會否在沒有生命危險的處境下反覆性發生恐慌狀態（三週內至少三次以上），如極端不安、焦慮、恐慌且附帶呼吸短促困難、心跳、出汗、發抖、頭暈、怕死或怕發瘋等現象？□是　　　　　　　　　　□否十四、你有否強迫性思想衝動

5、或行為重覆發生，無法控制，而影響平常生活。　□是　　　　　　　　　　□否十五、你是否會呈現極端高興，閒不下來，說話滔滔不絕，有時有誇大妄想，食慾增加、非常熱情等情緒，至少連續一週之久？□是□否十六、你是否會情緒低落、悲觀、消極，做任何事都提不起興趣來，行動遲緩，常常坐著發呆，變得沈默寡言，思考缺少活力，食慾減低，至少連續兩週之久？□是□否十七、你的睡眠狀況／體力如何？　□在有空調的房間無法入睡　□需要很長時間的睡眠（大於10小時）　□入睡困難　□我愈來愈容易疲倦　□易醒　□不管我做任何事，都容易疲倦　□早醒（無法再入睡）　□我身體太虛

6、弱以致無法做任何事　□早上醒來總是疲累　□其他睡眠障礙：　　　　　　　　　　　若有，請說明(1)發生原因或在何種情況下發生(2)發生頻率(3)症狀持續多久(4)嚴重程度(5)現在是否還有（請務必詳細填寫）______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________十八

7、、您是否曾有以下症狀？若有，請說明(1)發生原因或在何種情況下發生(2)發生頻率(3)症狀持續多久(4)嚴重程度(5)現在是否還有（請務必詳細填寫）1.皮膚□紅疹　□腫塊　□不明原因搔癢　□顏色改變　□頭髮和指甲有無異常　□臉部潮紅或蒼白2.頭部□頭痛　□暈眩（暈車、暈船除外）□頭部外傷　□頭部有壓迫感　□其他__________3.頸部□僵硬　□異常腫大　□甲狀腺腫大　□疼痛　□移動、轉動困難　□其他__________4.眼□眼瞼下垂　□眼球凸出　□燒灼感　□視力突然模糊（持續數分鐘或更久）　□複視□畏光　□其他5.耳□滲出不明液

8、體　□突然聽力減弱或完全聽不到　□感染　□疼痛　□耳鳴　□耳部有異常突起或腫塊　□其他_________________6.鼻□鼻竇炎□嗅覺喪失□習慣性流鼻血□過敏性鼻炎　□其他________________7.口腔□