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1、体外循环心内直视手术280例临床分析谈志刚蒋国军王洪敏宜兴市人民医院心胸外科摘要 目的:总结280例体外循环心内直视手术中的一些经验教训。方法:本组280例心脏病患者,均在低温体外循环下手术。围术期准备,正确处理体外循环管理及心肌保护,加强术后监护及并发症的处理。关键词 主动脉阻断时间 2003年5月～2008年12月我院对280例心脏病患者进行了体外循环心内直视手术,其中房缺修补61例,室缺修补32例,法乐氏四联症6例,瓣膜置换179例,心房粘液瘤2例。取得了一些经验教训,现报告如下。11一般资料 本组280例中,男性130例,女性150例,年龄
2、4～64岁,体重14.5～74kg。房缺61例，室缺32例，法乐氏四联症6例,风湿性二尖瓣病变69例,风湿主动脉瓣病变7例,二尖瓣脱垂8例,风湿性主动脉瓣二尖瓣联合病95例，左心房粘液瘤2例。2手术方法中度低温，中度血液稀释，高钾冷晶体心停博液心肌保护，全麻体外循环下心内直视手术280例，本组行房缺修补61例《直接缝合40例，采用自体心包予以纠治21例》，室缺修补32例(直接缝合14例,应用涤纶补片18例)，法洛四联症手术矫正6例;行瓣膜置换术179例(均为机械瓣膜),其中二尖瓣置换69例,主动脉瓣置换7例,二尖瓣主动脉瓣联合置换术95例;心房粘液瘤
3、切除术2例。3术后处理术后早期补足血容量，维持内环境稳定，并继续予以强心，利尿及其营养心肌药物，密切观察心律，血流动力学变化，必要时早期应用正性肌力药物，小剂量多巴胺和多巴酚丁胺2---8ug/【kg/min】予以保护肾功能，禁用肾毒性药物，一般术后呼吸机辅助治疗6---10h,每天检测血清钾浓度，瓣膜置换术后患者血钾在4.5—5.5mmol/L,同时用足量抗生素预防感染。2 结果本组体外循环时间43～150min,主动脉阻断时间14～97min。3例瓣膜置换病人术中进行了二次转流,先心病人和心房粘液瘤病人术后恢复良好，痊愈出院，瓣膜置换术后，因出血
4、再次进胸5例，其中心房切口出血2例，主动脉切口出血1例，纵隔心包引流管刺破心脏表面血管2例，因术后肾功能衰竭行血液透析1例，均痊愈出院。无1例死亡。3 讨论1 首先应充分做好围手术期准备,尽量选择症状体征典型、心功能Ⅱ--Ⅲ级的病例。对心功能Ⅲ级者均给极化液、强心、利尿等处理,有风湿活动者经抗风湿治疗一段时间后再手术。切忌为了增加病例而扩大手术指征,心脏手术中同一种情况,处理方法都不尽一致,尤其在先天性心脏病中更为明显。这就要手术者不仅要有扎实的理论知识,而且要有丰富的实践经验,严格遵循手术原则。ASD(房缺)在缺损大于20mm和左房内径较小时,宜行
5、补片修补,巨大ASD修补复跳后,机血回输和输液应缓慢,以免心脏膨胀,发生左心衰和低心排。VSD(室缺)是常见的先天性心脏病之一。VSD为干下和嵴下型时,常需作RVOT(右室流出道)切口补片修补。行二尖瓣置换时保留后瓣或全瓣膜及瓣下结构,可有效减少低心排和左室破裂的风险[1]。2有效的心肌保护。 心肌保护是心内直视手术中的重要一环,心肌保护的好坏,直接影响到心脏的复苏,也是手术成功的关键。术中心肌主要保护方法是用高钾冷停跳液灌注及心脏局部加冰屑降温。室缺病人均有不同程度的心内分流,或多或少存在着低氧血症。体外循环建立后,冷灌液需保证一定的压力和速度,当
6、心脏停跳后要减慢冷灌的速度,使心脏停跳于舒张状态,如手术操作时间较长,每隔20～30min再减半灌注。尽可能缩短升主动脉阻断时间,减少心肌缺氧时间和再灌注损伤。微温血心停跳液连续顺灌或逆灌是术中心肌保护较好的措施,本组179例换瓣病人中均采用此方法,心脏均能自动复跳。3加强体外循环管理[2] 体外循环是现代心脏外科的基础,是保证心内直视手术成功的基本条件。因此对开展心内直视手术的一般医院来说,相对固定的灌注师统一管理显得尤为重要,加强台上台下的协作,尽可能减少不安全因素。重视鱼精蛋白的严重不良反应，出现肺动脉高压多见，临床表现是肺动脉压上升,右心胀满
7、,血压下降,心率减慢,此类反应的预防可通过主动脉根部分量给药,也可将葡萄糖酸钙和鱼精蛋白混一加强心肌保护。本组术中二次转流3例，2例为鱼精蛋白过敏导致血压下降和室颤。4术后监护及并发症处理 风湿性慢性瓣膜病伴巨大左心室尤其是EF值下降者行瓣膜置换的高风险已为人们所熟知,但小左室合并重度肺动脉高压的患者术后早期并发症发生率高于大左心室者,这是因为严重二尖瓣狭窄者,左心室萎缩,舒张末容积减小,同时又常伴有严重的肺动脉高压,因而增加了围手术期处理的难度,应引起重视,术后早期充分调整好左心前后负荷,保持血压稳定至重要，术后予以小剂量肾上腺素维持常有良好效果[
8、3]。对需行瓣膜置换的患者，术前心，肾及肺功能如果较差，术中体外循环及主动脉阻断时间较长，术后易发生因低心排
