郑州市2014年中小学生视力行为调查问卷.doc

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1、2014年中小学生视力行为调查问卷（学生用）亲爱的同学：您好。近年来，由于升学压力和电视、电脑的普及，视力不良的学生逐年增多。眼睛是心灵的窗口，视力不良会对以后的学习、工作和生活造成极大影响。为了更好地了解我市在校学生的近视现状，探究引起学生近视的主要因素，以求寻找预防近视的措施提供依据，特在全市展开此项调查。本调查采用匿名填写方式，仅作研究参考，请同学们根据自己情况如实填写。谢谢！性别：□男□女年级：年龄1、您现在的视力状况？左眼（）右眼（）A双眼视力均在5.0以上B一只眼在5.0以上，另一只在5.

2、0以下C双眼视力均在5.0以下2、您周一至五，每天的睡眠时间是多少？（）A10小时以上B9-10小时C8-9小时D8小时以下3、您每天完成课外作业需花费多长时间？（）A1小时以内B1-1.5小时C1.5-2小时D2小时以上4、您所在的学校每天做几次眼保健操？（）A2次B1次C没有5、您所在班级的教室，光线程度如何？（）A非常好B还可以C较差6、您所在班的教室，40瓦荧光灯有多少盏？（）A9盏及以上B8盏C7盏D6盏及以下7、您所在的班，多长时间轮换一次座位？（）A2周B3周C四周D从不轮换，只进行个别

3、换位。8、您现在使用的课桌能否调节高度？（）A能B不能9、您在学校每学期对视力检测的次数是？（）A2次以上B2次C1次D没有10、您在学校平均每天参与体育锻炼（含体育课、大课间、课外体育活动）的时间有多长？（）A60分钟及以上B30-60分钟C少于30分钟11、你读书写字的姿势是否符合以下要求：身体要坐正，保持眼睛与书本距离为33-35厘米左右（一尺）、胸前与桌子距离应约一拳、握笔的手指与笔尖距离应3厘米左右（一寸）。（）A是B不能坚持C否12、您是否具有以下习惯：躺着看书，走路看书，在晃动的车船上看

4、书。（）A都具有B有其中两项C有其中一项D没有13、您每天近距离用眼时间累计？（）A少于8小时B8-10小时C多于10小时14、您在课间休息时经常喜欢？A教室外活动B教室内聊天或看书C眺望远方D其他15、您周末看电视或玩电脑的时间？（）A少于1小时B1---2小时C2---3小时D多于3小时甚至通宵16、您看书学习、用电脑或看电视每40-50分钟能休息10-15分钟?（）A经常B很少C从来不17、您是否经常在光线暗或光线过强的环境下看书学习？（）A经常B很少C从来不18、您的学习用灯？()A白炽灯B黄

5、炽灯C日光台灯或护眼灯D单纯用房间吊灯19、老师上课时平均使用多媒体投影设备时间是？（）A10分钟B15分钟C20分钟以上20、您是否经常吃蔬菜瓜果和富含维生素A食品（如胡萝卜、菠菜、动物肝脏、杏、枇杷等）。（）A经常B一般C很少21、您的家人对您的视力状况是否关心？（）A关心B偶尔过问C从不关心22您在学校是否有老师对您进行科学用眼教育？（）A经常有B偶尔有C从来没有23、遗传因素评估（）A父母都无近视B父亲或母亲一方近视C父母都近视如您已近视请回答以下问题23、您是怎样发现自己已经近视的?（）A学

6、校体检B自己感觉C到医院验光时发现D其他24、您的近视度数是多少？（）A100度以下B100－300度C300－600度D600度以上25、您是怎样近视的？（）A看电视B打电脑C看书D遗传E其他26、您有戴眼镜吗?（）A有B没有27、您佩戴的眼镜合格、舒适吗?（）A舒服B有时不舒服C很容易累，是有眼胀、酸疼、头痛28、您几岁开始近视?（）A天生B6-12岁小学C13-15岁初中D高中29、您觉得近视对您影响大吗？（）A很大影响B一点点C没有影响30、您现在近视了,有后悔过吗?（）A有B一点点C没有20

7、14年中小学生视力行为调查问卷（家长用）尊敬的家长：您好！为了更好地了解学生在家庭的用眼行为习惯，探求引起学生近视的主要因素并为近视防治措施提供依据，特些开展此项调查。本调查采用匿名填写方式，请家长根据真实情况如实选择下列问卷的选项，谢谢！1、您的小孩是否近视？（）A是B否2、您的小孩回到家里是否经常运动？（）A是B否3、您在周六、日是否经常带小孩进行户外活动？（）A是B否4、周一到周五，您的小孩在家里做作业平均花去多少时间？（）A1小时内B1-1.5小时C1.5-2小时D2小时以上5、您的小孩在做作

8、业时，中途有没有休息放松一下眼睛的习惯？（）A有B没有6、您是怎样知道孩子的视力的？（）A经常带孩子检查B学校体检通知C其他途径7、您的小孩在家里，平均每天看电视的时间是？（）A少于1小时B1-2小时C2小时以上8、您的小孩在家里是否经常利用手机上网？（）A是B否9、您的小孩在家里是否经常使用手机玩游戏？（）A是B否10、您的小孩在家里平均每天使用电脑的时间？（）A少于1小时B1-2小时C2-3小时D3小时以上11、您的小孩在家里使用电脑主要是？（）A学