南京市医疗机构临床实验室管理和质量控制考核细则.doc

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1、南京市医疗机构临床实验室管理和质量控制考核细则序号考核指标考核内容标准分检查方式扣分标准得分1组织管理（30）1.1临床实验室分管领导是否明确，是否有质控安全管理组织。4查看文件缺一项扣2分　　　1.2管理制度是否完善（包括人员岗位职责；人员行为道德守则；工作制度；档案管理制度；急诊制度；标本管理制度；生物安全管理制度；检验质量管理制度；仪器管理制度；试剂管理制度；差错事故登记制度；值班制度；检验报告单签发制度；教育培训制度；信息反馈制度；危急值报告制度；血库工作制度）。是否人人熟悉，认真执行。16查看文件现场抽查2－3人缺一项制度扣2分，有一项执行不落实扣3分，有一人不熟悉扣2分。　　

2、　1.3检验科诊疗科目是否进行执业登记。是否有超范围开展临床检验项目。4核对医疗机构执业许可证登记缺一项或超范围一项扣4分。　　　1.4临床实验室是否集中设置，统一管理，资源共享。3现场察看不符合要求扣3分。　　　1.5信息系统：二级乙须科内联网；二级甲须与院内重点科室联网；三级乙以上须与医院计算机统一联网。3现场察看不符合要求扣3分。　2服务能力（33）2.1开展临床检验项目数是否符合要求4核查实验室开展检检验项目不达标，缺一项扣0.5分。　　一级甲开展100项基本检验项目　验项目目录　　　二级乙开展基本项目250项　　　　　二级甲开展基本项目及部分特殊项目300项　　　　　三级乙开展

3、基本项目及部分特殊项目400项　　　　　三级甲开展基本项目及特殊项目500项　　　　　　2.2临床实验室之间是否开展相同的检验项目4现场核查重复一项扣1分。　　　2.3检验专业人员配备是否符合要求9查阅人员名册，审人员配备有一项不符合要求扣2分。实验室负责人未经过认可培训扣2分。　　　一级甲应有主管技师2名　核毕业证书和任职　　　二级乙应有主管技师4名　资格证书。　　　二级甲应有副主任检验师1名，或主管检验师5名　　　　　三级乙应有副主任检验师4名，研究生2名　　　　　三级甲应有主任检验师（主任检验医师）1名，副主任检验师5名，硕士2名　　　　　从事临床检验技术人员是否具有相应学历或专业

4、任职资格　　　　　实验室负责人是否经省级以上卫生部门组织的培训　　　　　2.4临床实验室场所是否符合要求8查阅科室平面图　用房面积不达标，每缺50平方米扣1分。　　一级甲用房面积150平方米　（包括开展收费检　　　二级乙用房面积500平方米　测的场所）　　　二级甲用房面积800平方米　　　　　三级乙用房面积1000平方米　　　　　三级甲用房面积2000平方米　　　　　2.5临床实验室设施和设备配备是否符合要求8现场检查相关实验一项不符合扣1分，无急诊检验场所扣2　　　设施配备是否与临床检验相适应　室和场所。　　　二级以上医院应有专门的急诊检验场所　　分。　　　设备一级甲：离心机、显微镜、

5、冰箱、计算机、尿液分析仪、血细胞计数仪、电解质分析仪、凝血分析仪、半自动生化仪、酶标仪。　查阅仪器设备清单和现场抽查核对是否使用正常。缺一样仪器设备扣1分。　　　二级增加：三分类以上血细胞计数仪、全自动生化分析仪、血气分析仪、特定蛋白分析仪、全自动免疫分析仪、二氧化碳培养箱、血培养仪、蛋白电泳仪。　　　　　三级增加：尿沉渣分析仪、流式细胞分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、药物浓度检测仪、厌氧菌培养仪、PCR仪。　　　3质量管理（87）3.1有无专职人员负责日常质量管理，是否建立各专业质控小组和开展活动。6查阅文件和资料。缺一项扣1分。　　　3.2开展项目是否为卫生部规定的临床检验项目和方法

6、；有无使用已停止或未经准入的临床检验项目和方法6对照项目表检查。核对文件资料。一项不符合扣1分。　　　3.3申请单、报告单格式是否符合要求；填写有无缺项、书写是否符合要求；申请单、报告单及原始数据是否按规定保存。10查阅单据。查30份病例报告单，30份门诊申请单。有一格式、缺项、书写、法定计量单位、双签、原始数据保存不符合各扣0.5分。　　　3.4制度及执行（有无检验报告发放制度及实施情况、有无检验报告审核制度及实施情况、有无保护患者隐私制度及执行情况，有无危急值报告制度及执行情况）10查阅文件和现场检查。缺一项制度扣2分。有一条不执行扣2分。　　　3.5所有检验项目有无标本准备采集、标

7、本储存、标本运送、标本接受、标本拒收等操作规程或程序；工作人员了解及执行情况。有标本保存、销毁记录10查阅文件和资料。现场抽查2－3人。缺一项扣2分。缺一次记录口0.5分。执行不好扣1分。　　　3.6所有检验项目（平诊、急诊）是否按规定时间出具报告单；有无非临床实验室出具检验报告单（不包括床边实验）。8抽查30份门诊报告单，10份急诊报告单。有一项不符合要求扣1分。　　　3.7诊断性报告是否按规定由执业医师或助理执业医师出具。8抽查