医疗机构临床实验室管理办法考核细则

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1、附件安徽省医疗机构临床实验室考核细则序号检查内容检查详细内容检查方式分值结果得分备注、管理要素301医疗机构加强对临床实验室的管理1.医疗机构负责临床实验室管理是否明确医疗机构对临床实验室质量管理；2.安全管理是否有明确要求和措施，是否有检查，并有检查记录；3.对临床实验室现存问题是否能重视和解决。检查院领导职责分工的文件及记录；查文件及记录；查实验室申请、领导批复及效果。22按诊疗科目登记时下设专业及检验项目开展工作1.有无按核准登记的下设诊疗科目开展临床检验工作；2.新增专业或超出已登记的专业范围开展临床检验项目有无办理变更登记手续。查文件；查中报

2、文件，对照中报的检验项目表。13提供服务能否满足临床需要1.开展临床检验项口能否满足临床工作需要；2.外送检验项目有无委托实验室资质认定及相关协议；3.有无向临床科室提供《检验手册》；4.有无与临床科室定期或不定期召开联席会议。查医务科有关记录；杳文件、查委托方实验室资质认定依据材料；检查标本采集方法，容量、容器要求，送检要求等和关资料；查记录及执行和落实情况。24客观性、公正1.实验室工作客观、公正，不受任查质量手册中公正性声明及医院1序号检査内容检査详细内容检査方式分值结果得分备注性何部门、经济利益等影响。投诉记录。5集中设置、统一管理、资源共享1

3、.医疗机构临床实验室集中设置；2.有无质量和安全统一管理；3.临床实验室室间有无开展重复检验项目。现场检查及查文件；现场检査及査文件；查各实验室开展项口表；46设施和环境条件1.检验设施和设备是否与临床检验工作相适应；2.检验场所坏境是否与临床检验工作相适应；3.实验室是否对影响检验结果的设施和环境进行有效监控。查是否合理性；现场检查（包括计算机联网）；查监控记录。27管理制度1.管理制度是否完善；2.基本规章制度是否人人皆知，执行良好。查制度（11项以上制度：急诊值班制度、标本管理制度、质量保证制度、仪器管理制度、试剂管理制度、检验报告单签发制度、危

4、急值报告制度、茅错事故及医疗纠纷处理制度、生物安全制度、计算机和信息管理制度、业务学习和培训制度；现场提问、考核工作人员主要制度（质量管理、标本采集、仪器、试剂、安全管理等）。2序号检査内容检査详细内容检査方式分值结果得分备注8人员资质1.从事临床检验技术人员是否具有相应学历；2.从事临床检验技术人员是否具有相应专业任职资格；3.实验室负责人是否经相关培训；4.科室负责人是否为第一责任人。查科室人员技术档案资料（相应学历与培训）；杳文件（应获得检验士、检验师以上任职资格及专职培训证书）；查岗位培训证；杳文件。49质量管理、安全管理组织1.冇无质量管理小

5、组；2.是否经常活动，对检验质量问题能及时分析，不断改进；3•各专业组有无质控员且认真履行职责。查文件及记录；查活动记录及解决方案及实施情况；查活动记录及向工作人员提问。210按卫生部规定开展临床检验项目和方法1.开展检验项目是否为卫牛部规定的临床检验项目和方法；2.有无使用已停止或未经准入的临床检验项目和方法；3.特殊检杳临床实验室有无经验收批准。查开展项目表;查开展项目表；查批准文件及实地检查（PCR、HIV）o1序号检査内容检査详细内容检査方式分值结果得分备注11分析前质量保证措施1.有无患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程；2.

6、标木接受有无“标准操作规程S3.有无不合格的标本的处理程序；4.医疗机构有无分析前保证措施及实施情况。查操作规程，到相关科室现场检查；查接受SOP文件及接受记录；查不合格清退SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间及时性）；查1•门诊标本采集宣传资料、侯诊室及执行情况，向检验及护理人员了解分析両注意事项；2.查检验科和各相关科室部门的沟通、配合。4序号检査内容检査详细内容检査方式分值结果得分备注12检验报告发放制度与实施1.有无检验报告审核制度及实施情况；2.有无检验报告发放制度及实施情况，对保护患者隐私权的制度及执行情况；3.检验报告内容是否完整；

7、4.报告文字是否符合要求；5.有无明确的报告时限及执行情况；6.危急值报告制度并执行情况；7•非临床实验室向临床科室出具检验报告（不包括床旁检验）情况；8.开展检验结果解释和咨询服务。查审核制度和报告单，向审核者了解工作情况和审核者资质与特别异常结果的发放现场查文件及观察发放程序；查发放制度及具体执行情况，除急诊报告以外，所有检验报告单必须具有检验者和审核者的双签名（允许电子签名）；杳门诊及病房报告单（有中文、标准计量、异常提示及说明）查门诊及病房报告单，要求文字整洁、书写规范、保存符合要求；查：1.报告单时间标识（标本采集、收到、测定及报告）；2.报

8、告的及时性；查制度、内容是否适合医院要求，报告及时性，记录完整性；查病历;报告单发放处专业人员