浙江省医疗机构临床实验室考核细则.doc

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1、浙江省医疗机构临床实验室考核细则序号项目检查内容检查方式分值扣分原因得分备注行政管理301医疗机构加强对临床实验室的管理1．医疗机构负责临床实验室管理是否明确2．医疗机构对临床实验室质量管理，安全管理是否有明确要求和措施3．对临床实验室工作是否有要求，有检查，并有检查记录4．对临床实验室现存问题是否能重视和解决检查院领导职责分工的文件及记录查文件及记录查记录查实验室申请、领导批复及效果22按诊疗科目登记时下设专业及检验项目开展工作1．有无按核准登记的下设诊疗科目开展临床检验工作2．新增专业或超出已登记的专业范围开展临床检验项目有无办理变更登记手续。查文件查申报文件，

2、对照申报的检验项目表13提供服务能否满足临床需要1．开展临床检验项目能否满足临床工作需要2．外送检验项目有无委托实验室资质认定及相关协议3．有无向临床科室提供《检验手册》4．有无与临床科室定期或不定期召开联席会议查医务科有关记录查文件、查委托方实验室资质认定依据材料现场检查内容含标本采集方法，容量、容器要求，送检要求等相关资料查记录及执行情况34客观性、公正性1．实验室工作客观、公正，不受任何部门、经济利益等影响查质量手册中公正性声明及医院投诉记录1序号项目检查内容检查方式分值扣分原因得分备注5集中设置、统一管理、资源共享1．医疗机构临床实验室数目，设置是否合理2．

3、有无质量和安全统一管理3．临床实验室室间有无开展重复检验项目现场检查及查文件现场检查及查文件查各实验室开展项目表16人员、场所等条件1．专业人员是否与临床检验工作相适应2．检验场所是否与临床检验工作相适应3．检验设施是否与临床检验工作相适应4．检验设备是否与临床检验工作相适应查工作人员资质查结构是否合理性现场检查(包括计算机联网)现场检查22117管理制度1．管理制度是否完善2．基本规章制度是否人人皆知，执行良好查制度现场提问、考核工作人员主要制度(质量管理、标本采集、仪器、试剂、安全管理等)38人员资质1．从事临床检验技术人员是否具有相应学历2．从事临床检验技术人

4、员是否具有相应专业任职资格3．实验室负责人是否经相关培训4．科室负责人是否为第一责任人查科室人员技术档案资料（相应学历与培训）查文件（应获得检验士、检验师以上任职资格及专职培训证书）查岗位培训证查文件2序号项目检查内容检查方式分值扣分原因得分备注9质量、安全管理组织1．有无专职（或兼职）人员负责日常质量管理、安全管理2．有无质量管理小组3．是否经常活动，对检验质量问题能及时分析，不断改进4．各专业组有无质控员且认真履行职责查文件及记录查文件及培训记录,提问组长查活动记录及解决方案及实施情况查活动记录及向工作人员提问210按卫生部规定开展临床检验项目和方法1．开展检验

5、项目是否为卫生部规定的临床检验项目和方法2．有无使用已停止或未经准入的临床检验项目和方法3．特殊检查临床实验室有无经验收批准查开展项目表查开展项目表查批准文件及实地检查(PCR、HIV)111分析前质量保证措施1．有无患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程2．标本接收有无“标准操作规程”3．有无不合格的标本的处理程序4．医疗机构有无分析前保证措施及实施情况查操作规程,到相关科室现场检查查接受SOP文件及接受记录查不合格清退SOP文件及记录(包括申请单、标本量、时间及时性)查1.门诊标本采集宣传资料、侯诊室及执行情况,向检验及护理人员了解分析前注意事项2

6、.查检验科和各相关科室部门的沟通、配合4序号项目检查内容检查方式分值扣分原因得分备注12检验报告发放制度与实施1．有无检验报告发放制度及实施情况2．有无检验报告审核制度及实施情况3．有保护患者隐私权的制度并执行情况4．检验报告内容是否完整5．报告文字是否符合要求6．有无明确的报告时限及执行情况7．有无危急值报告制度并执行情况8．有无非临床实验室向临床科室出具检验报告(不包括床旁检验)9．有无开展检验结果解释和咨询服务现场查文件及观察发放程序查报告单,了解审核制度,向审核者了解工作情况和审核者资质与特别异常结果的发放查文件及具体观察执行情况查门诊及病房报告单(报告单有

7、中文、标准计量、异常提示及说明)查门诊及病房报告单，要求文字整洁、书写规范、保存符合要求查:1.报告单时间标识(标本采集、收到、测定及报告);2.报告的及时性有制度、内容适合医院要求，报告及时，记录完整查病历报告单发放处专业人员对专业知识的认知度413诊断性报告1．诊断性报告是否由执业医师或执业助理医师出具查病历、查检查科室人员一览表、执业医师证1质量管理5014操作规程1．所有检验项目有无标准操作规程2．分析仪器有无标准操作规程及维护规程3．操作规程是否得到切实执行查各项检验SOP文件查仪器操作与维护SOP文件查TC、凝血、血细胞分析、尿常规分析SOP文件,现