医疗机构临床实验室各专业科目质量考核细则表.doc

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1、医疗机构临床实验室各专业科目质量考核细则表一、临床化学专业（100分）基本要求考评内容及方法评分标准分值扣分得分扣分理由1.1检测项目标准操作程序检查生化项目标准操作程序：(1)有本室所有检测项目标准操作程序；(2)标准操作程序不能简单的用操作卡或说明书替代。1)无生化项目标准操作程序扣10分；2)缺少一项操作程序扣1分；3)操作程序内容不全者扣1分/项。201.2急诊检验报告(1)检查开展的急诊项目：至少开展钾、钠、氯、二氧化碳结合力、血糖、尿素、脑脊液、淀粉酶、胆碱酯酶心肌酶谱系列等急诊项目；(2)生化急

2、诊报告2小时内发出。1)缺急诊项目项目者扣1分/项；2)急诊报告2小时内不能发出者扣3分；101.3仪器设备管理检查仪器设备管理程序和记录应有：(1)生化分析仪标准操作程序；(2)大型离心机标准操作程序；(3)冰箱、温箱标准操作程序；(4)生化分析仪专人保管,有使用记录、维护记录、常规校准记录和特殊情况校准记录；(5)大型离心机有专人保管、使用记录、维护记录、常规校准记录和特殊情况校准记录；(6)环境温度、湿度监控记录。(7)不同仪器间有比对试验；查看仪器的标识：(8)仪器、设备有红、黄、绿分别表示停用、暂停

3、、在用等标识。1)标准操作程序缺1项扣2分；2)各种记录缺1项扣1分；3)不同仪器间无比对试验扣4分；4)各标准操作程序内容不全者扣1分/种；5)各种记录不全者扣0.5分/项；6)仪器无标识扣1分/台。151.4试剂、耗材管理检查管理制度、记录和相关证件：（1）所用试剂、耗材“三证”齐全；（2）更换试剂应有比对试验；（3）自配试剂应有质检程序；1）试剂、耗材“三证”不全扣3分；2)更换试剂无比对试验及记录扣1分；3)自配试剂无质检程序扣2分。1011/111.5室内质量控制检查管理文件、记录、相关发票和室内质

4、控图：(1)有室内质控标准操作程序；(2)认真开展室内质控，质控方法正确(3)抽查最近6个月的室内质控，室内质控图齐全，有本室的RCV测定记录；(4)质控规则合理，有分析记录及失控纠正措施；(5)室内质控品应由省临检中心组织统一征订，一次征订量不得少于半年用量；1)未做室内质控扣15分；2)无室内质控标准操作程序扣4分；3)无RCV测定记录扣1分/项；4)室内质控方法不正确，质控规则不合理扣2分；无分析记录及失控纠正措施扣1分/项；5)一次购买量少于半年用量扣5分；251.6室间质量管理检查管理程序和室间质评

5、回报表：(1)有室间质量控制管理程序；(2)室间质评检测与常规标本相同；(3)每年临检中心两次室间质评回报表齐全，全年10个批号均PT合格;(4)有室间质评总结分析。1)未参加室间质评扣15分。2)无室间质量控制管理程序扣4分；3)室间质评不合要求扣1分；4)室间质评回报表不齐全扣1分；5)全年10个批号均PT合格，不合格者扣1.5分/批号；6)无室间质评总结分析记录扣5分。20二、临床血液学专业（100分）基本要求考评内容及方法评分标准分值扣分得分扣分理由2.1急诊检验报告查看急诊登记记录：(1)开展急诊项

6、目：血常规、血型和PT、APTT等；(2)急诊血常规、血型半小时、其他项目应在2小时内发出。1)缺急诊项目项目者扣1分/项；2)急诊报告不能按规定要求发出扣2分。102.2标本管理查看标本登记记录，现场查看：(1)本室标本验收制度，出凝血检查项目采集标本时应用硅化玻璃管或塑料管；(2)出凝血检查项目标本采集后、测试应在2小时内完成；1)标本管理不符合要求扣2分/项；2)不按时完成测试扣5分；3)标本保存不符合要求扣2分.1011/11(3)出凝血检查标本不能及时检测的血浆应-20℃保存不超过2周或-70℃保存

7、不超过6个月。2.3结果报告查看报告单：(1)PT必须同时报告INR。(2)在下列情况下，白细胞必须镜检；白细胞总数高出两倍或很低的情况下；直方图发生变化而引起报警；白血病患者的任何期间内；医生有特别要求的。1)报告不符合要求扣5分;2)镜检不符合扣5分。102.4室内质量控制查看标准操作程序、质控图、记录本：(1)有室内质控标准操作程序；(2)认真开展室内质控，室内质控方法正确；(3)抽查最近6个月室内质控，室内质控图齐全，数据有分析记录及失控纠正措施；(4)室内质控品应由省临检中心组织统一征订，一次征订量

8、不得少于半年用量。1)未做室内质控扣20分；2)无室内质控标准操作程序扣4分；3)无RCV测定记录扣1分/项；4)室内质控方法不正确，质控规则不合理扣5分；5)无数据分析记录及失控纠正措施各扣1分/项；6)一次购买量少于半年用量扣5分；202.5室间质量评价现场检查管理程序和室间质评回报表，(1)有室间质量控制管理程序；(2)室间质评检测与常规标本相同；(3)每年临检中心两次室间质评回报表齐全，全年