冠心病高危患者的识别与处理讲课稿.doc

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1、精品好文档，推荐学习交流冠心病高危患者的识别与处理 冠心病（CAD）的基础病变为动脉粥样硬化，在其进展过程中可因易损斑块破裂导致血小板聚集和血栓形成，临床发生急性冠脉综合症（ACS）。患者的临床表现轻重不一，可以是不稳定型心绞痛，也可以是大面积心肌梗死甚至猝死。同时ACS对患者预后的影响也存在很大差异。那么决定ACS患者近期和远期预后的因素都有哪些，如何综合复杂的临床资料对患者的预后进行判断，如何根据这些判断决定治疗策略，这就涉及了对患者危险分层的问题。危险分层更重要的目的是能够早期识别高危病人并早期干预,挽救心脏、挽救生

2、命。一、高危病人的识别　　1、稳定型心绞痛的危险分层1.1无创检查进行危险分层入院时ACS患者的病史、体格检查、ECG、心脏生化标记物及无创性检查均可以用于评估死亡和非致死性心脏缺血事件。表1说明了临床及无创检查与对患者进行事件的高度、中度和低度危险分类之间的一般关系[1]。表1无创性危险度分层 高危（年死亡率＞3％）1.     静息性左心室功能严重障碍（LVEF＜0.35）2.     平板运动试验得分高危（≤－11分）3.     运动性左心室功能严重障碍（LVEF＜0.35）4.     负荷诱发的大面积灌注缺损（

3、尤其是前壁）5.     负荷诱发的多处中等面积灌注缺损6.     大面积、固定性灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取铊201增加7.     负荷诱发中等面积灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取铊201增加8.     超声心动检查小剂量多巴酚丁胺（≤10mg.kg-1.min-1）或心率轻度增加（＜120bpm）时出现室壁运动异常（累及2个段以上）9.     负荷超声心动检查显示广泛缺血中度危险（年死亡率1％～3％）1.      轻度/中度静息性左心室功能障碍（LVEF0.35～0.49）仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢

4、谢14精品好文档，推荐学习交流2.      平板运动试验得分中度危险（＜－11分到＜－5分）3.      负荷诱发中等面积灌注缺损但不伴左心室扩张或肺摄取铊201增加4.      仅在大剂量多巴酚丁胺负荷限制性超声心动检查时出现室壁缺血性运动异常累及≤2个段低危（年死亡率＜1％）1.      平板运动试验得分低危（≥5分）2.      静息或负荷时心肌灌注正常或小面积缺损3.    负荷时超声心动检查室壁运动正常或无变化1.2冠脉造影进行危险分层冠状动脉造影术可以详细明确冠状动病变部位和病变程度，是预测远期结果的

5、最佳检查。稳定型心绞痛患者行冠脉造影术指征: Ⅰ类适应症:1、尽管进行药物治疗,但是仍有严重慢性稳定型心绞痛的患者［加拿大心血管协会(CSS)分级Ⅲ级和Ⅳ级］(证据级别:B).2、不考虑心绞痛的严重程度,无创检查显示为高危的患者(证据级别:B).3、从心性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者(证据级别:B).4、心绞痛患者伴有充血性心力衰竭的症状和体征(证据级别:C).5、临床特点提示患有严重CAD高度可能性的患者(证据级别:C)Ⅱa类1、严重左心室功能不全(LVEF<45%)、CSS分级Ⅰ级或Ⅱ级心绞痛并且无创检查显示

6、心肌缺血但不够高危标准的患者（证据级别：C）。Ⅱb类1、CCS分级分级Ⅰ级或Ⅱ级心绞痛、左心室功能尚好（LVEF>45％）并且无创检查不够高危标准的患者（证据级别：C）。2、CCS分级分级Ⅲ级和Ⅳ级心绞痛，经药物治疗达到Ⅰ级或Ⅱ级的患者（证据级别：C）。3、CCS分级分级Ⅰ级或Ⅱ级心绞痛但是不能耐受药物治疗的患者（证据级别：C）。Ⅲ类仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢14精品好文档，推荐学习交流1、CCS分级分级Ⅰ级或Ⅱ级心绞痛药物治疗有效，且无创检查无缺血证据的患者（证据级别：C）。2、不愿意接受血管重建治疗的患

7、者（证据级别：C）。  评价冠状动脉造影结果最简单和最广泛的方法，是将疾病分为单支病变、2支病变、3支病变或左主干病变。在药物治疗的CASS注册登记中，冠状动脉正常患者的12年存活率为91％，单支病变者74％，2支病变者为59％，3支病变者为40％（p<0.001）。考虑到冠状动脉近段损伤的重要性要大于远段狭窄，新近开发的预后等级指数中，将严重左主干狭窄患者预后加权数定为100，将血管造影无病变等患者预后加权数定为0。在两个危险极端之间，3支病变、单支病变和2支病变危险性逐渐降低，该标准中考虑了病变后的预后意义与病变部位的

8、意义。表2显示的是该标准与患者只进行药物治疗5年存活率的关系。表2　CAD药物治疗的预后指数 CAD范围预后加权数（0-100）5年存活率（％）1-支病变，75％23931-支病变，50％～74％23931-支病变，>95％32912-支病变37882-支病变，均>95%42861-支病变，LAD近段>