高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理讲课版

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1、高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理北京大学人民医院麻醉科张欢1孕期及分娩危险增加的因素妊娠期高血压疾病，产前出血（前置胎盘，胎盘早剥），产后出血（胎盘滞留，宫缩乏力），羊水栓塞心脏病，糖尿病，慢性肾衰，神经病变，镰状细胞贫血，哮喘，肥胖，药物滥用早产(<37周)，过期妊娠(>42周)，多胎，宫内发育迟缓胎位异常（臀位，枕横位），脐带受压（脱出，绕颈），急产，宫内感染怀孕相关因素：怀孕无关因素：胎儿因素：母婴风险增加因素：2高危产妇麻醉管理原则维持产妇的心血管功能和氧合减少对子宫-胎盘血流的影响创建无痛的手术条件婴儿娩出后没有药物影响3我们将要

2、讨论：妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理妊娠期高血压疾病患者的麻醉产科出血前置胎盘和胎盘早剥患者的麻醉宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题妊娠合并DIC的麻醉处理妊娠期血小板减少症患者的麻醉羊水栓塞及其急救处理妊娠合并心脏病患者的麻醉管理4妊娠期高血压疾病病因不明（免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗）妊娠20周以后至产后2周临床表现：水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度可伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷发病率9.4%（国外7～12%）一、概述5二、妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压子痫前期子痫血压≥140/90mmHg，

3、妊娠期首次出现，产后12周恢复正常。尿蛋白(-)，伴上腹部不适或血小板减少轻度重度慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，出现尿蛋白≥300mg/24h；血压升高或血小板＜100×109/L6轻度和重度子痫前期的比较轻度重度收缩压（mmHg）≥140≥160舒张压（mmHg）≥90≥110尿蛋白≥300mg/24hr，+～++≥2g/24hr，+++～++++尿量＞500ml/24hr≤500ml/24hr头痛无有视物模糊无有上腹部疼痛无有右上腹疼痛无有肺水肿无有紫绀无有HELLP无有血小板计数＞100,000

4、/mm3＜100,000/mm3HELLP：hemolysis，elevatedliverenzymes，lowplatelets7三、妊娠期高血压疾病的病理生理（一）全身小动脉痉挛（二）水钠潴留升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质（如血管紧张素Ⅱ）的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加，钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠

5、潴留，组织水肿，体重异常增加。8病理生理改变子宫缺氧、水肿、出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，左心衰，肺水肿。胎盘出血、坏死、梗塞、功能不全。胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR），胎死宫内，胎盘早剥。脑心脏肾血流量减少，组织缺氧，血管通透性增加，蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，肾功衰竭。肾脏谷丙转氨酶升高，黄疸。门静脉周围局限性出血，肝坏死、肝包膜下出血。肝脏眼底渗出、出

6、血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。眼血液血管痉挛致血液浓缩，容量相对减少。HELLP9重度子痫前期的呼吸系统变化通气/血流比值失衡，但通常氧分压尚处正常；气道水肿，造成呼吸窘迫和插管困难；肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）；10水钠潴留体液和蛋白从血管内转移至血管外+蛋白尿（血容量不足，低蛋白血症，血液浓缩）平均血浆容量：子痫前期产妇较正常产妇低9%，严重者低30-40%1112四、妊娠期高血压疾病的治疗左侧卧位，减轻腹主动脉和IVC的压迫镁：解痉调节细胞离子的代谢及钠泵的转运，消除脑水肿，降低CNS兴奋性降低机体对加压物

7、质的敏感性作用于神经肌肉接头，降低肌肉兴奋性减少脑细胞耗氧，降低颅压，抑制抽搐提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力解除子宫血管平滑肌痉挛，增加胎盘血流注意：监测血清镁浓度、膝反射、呼吸、尿量、心律及心率、呼吸、胎心13血清镁浓度与全身效应的关系血清镁浓度（mmol/L）全身效应0.8~1.2正常水平（治疗有效浓度1.7～3mmol/L）＞2.0血压下降，皮肤潮红＞3.2抑制心脏传导，QRS增宽，P-Q延长，恶心呕吐4.8~6.0神智淡漠，呼吸减慢，深反射抑制、肌无力或麻痹＞7.2完全性传导阻滞，心跳骤停14降压药肼苯哒嗪，柳胺苄心定，心痛定，压

8、宁定，尼卡地平扩容晶体液，5%白蛋白镇静剂+吸氧利尿剂安定，咪唑安定，苯巴比妥钠速尿，甘露醇15五、妊娠期高血压疾病的麻醉管理（一）术前评估病情严重程度临床表现及器