血小板减少患者剖宫产手术的麻醉策略

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1、血小板减少患者剖宫产手术的麻醉策略北京大学人民医院张红妊娠期血小板计数小于100X109/L,称为妊娠合并血小板减少。妊娠合并血小板减少是妊娠期除贫血以外，最为常见的血液系统疾病。据报道发病率高达8%左右。一、妊娠合并血小板减少病因（一）妊娠相关的血小板减少（PAT）。PAT指的是妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现的血小板低于100X109几，其发病机制冃前尚不完全明确。多认为是止常妊娠的一种生理现彖：一过性、自限性无病理原因引起的血小板破坏、血小板生成减少、凝血系统紊乱，凝血因子活性水平无改变。乂称为良性的妊娠血小板减少，在所有

2、的妊娠血小板减少的病人中占75%左右。PAT的特点：PAT只发生于妊娠期间，而且多于妊娠屮晚期发病；患者无明显出血表现及病史；血小板减少程度轻（PLT>80X109/L）,抗血小板抗体阴性，血象仅表现为血小板减少，骨髓象未见异常；肝肾功能及凝血功能正常；产示血小板于2-16周恢复正常，胎儿及新生儿多不发生血小板减少及出血。（二）特发性血小板减少性紫瘢（1TP）。1TP是由于机体产生抗血小板抗体使血小板数量下降、血小板牛•存期缩短、血小板易破坏，导致血小板大量减少引起皮肤、黏膜出现瘀点、溢血、鼻鈕、牙龈出血和月经过多。急性型多见于儿童，慢

3、性型好发于40岁以下的女性，男女比例为1:4o成年人发病率38/100万。妊娠合并1TP的特点：孕前即可出现，抗血小板抗体阳性，血小板减少程度较重（V50X109/L）；骨髓象巨核细胞数增多或正常，伴有成熟障碍改变；产后不能完全恢复正常；可引起胎儿血小板减少。（三）妊娠高血压综合征（PIH）。妊高征是孕产妇和围产儿发病率和死广率增高的-个重要原因，发生率约为9%-14%oP1H是全身性的疾病，其病理牛:理最主要的改变是全身小动脉痉挛性的收缩，可能导致妊高征性心脏病、肾功能衰竭、脑血管意外、HELLP综合征、D1C等。妊高征引起的血小板减

4、少的机制，主要是由于全少的毛细血管痉挛性的收缩，造成内皮的损伤，损伤内皮以后造成血小板的粘附、聚集，血小板的破坏增加；随着疾病的发展，重度妊高征常常引起肝脏缺血缺氧及肝功能损害，使凝血因子的牛:成减少；同吋，到了晚期可能造成凝血系统被激活，凝学因子被消耗。所以晚期的PIH可能造成凝血紊乱，导致DIGo（四）口身免疫性疾病。1.系统性红斑狼疮（SLE）。SLE是一种H身免疫性疾病。SLE患者血清中发现多种占身抗体，与相应抗原结合形成的免疫复合物沉积于器官及血管造成多器官的损害。SLE的口身抗体还可透过胎盘直接危害胎儿。85%SLE患者有贫

5、血、溶血、白细胞减少、血小板减少等血液系统的改变。患SLE的孕产妇妊高征发病率可达18%〜25%o按SLE病情分期从妊娠开始将病悄活动情况分为缓解期、控制期、活动期和妊娠初次发病四期。缓解期是指停服皮质激素1年以上，无SLE临床活动的表现;控制期指应用少量激素情况下，无SLE的临床活动表现；活动期有发热、皮疹、口腔溃疡、关节炎或脏器损害等，其中儿项SLE活动的临床表现；妊娠初次发病是指妊娠时出现SLE初次临床症状、体征者。在病情缓解半年以上或在控制期才允许怀孕；活动期和有明显心肾功能损害者应作疗病流产，及时终止妊娠。2.抗磷脂综合征（A

6、PS）。APS是由抗磷脂抗休（APL）引起的一组临床征象的总称。抗磷脂的抗体包括抗心磷脂抗体、抗B2-糖蛋白抗体和狼疮抗凝物，与APL抗体有关的临床表现主要为血栓形成、习惯性流产、血小板减少和神经精神症状等，APS是SLE病人中常见的临床表现。其血小板减少的机制为IgG型APL抗体对血小板膜内侧面的磷脂酰丝氨酸（PTC）的作用，当血小板被激活时PTC就被暴露并与APL抗体结合而使血小板破坏、聚集。（PPtl3）图片显示的是北京大学人民医院儿科在2011年发表的题为《新牛儿血小板减少症的病因及临床特点》的文章，该文章报道称有这种白身免疫性

7、疾病的病人,新住儿患血小板减少的儿率增加，而且程度比较重。恢复的时间也比其他的要长。（五）血液系统疾病。主要是血小板牛成的障碍的一些疾病，比如再住障碍性贫血（AA）、骨髓异常增生综合征（MDS）以及白血病等。（六）其他血小板减少的病因。包括妊娠急性脂肪肝、肝内胆汁淤积等。其中急性脂肪肝是一个因为非常罕见的严重的并发症。它的病程进展的非常非常快，一口出现凝血障碍的时候，进展非常快，而且非常严重，很快的就出现D1C,所以这种病人需要早期诊断，尽早的终止妊娠。二、血小板减少病人的分娩方式多数文献认为阴道分娩和剖宫产新生儿出血并发症并无差别，可

8、完全由产科因素决定是否剖宫产。临床推荐剖腹产指征为：孕妇血小板V50X109/L并有出血倾向；孕妇血小板V20X109/L无出血倾向；胎儿血小板V50X109/L；有脾切除史。三、血小板减少病人的麻醉临床上