老年人能力评估基本信息表.pdf

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1、.XXX养老院老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表A.1.1评估编号□□□□□□□□A.1.2评估日期□□□□年□□月□□日1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估A.1.3评估原因4因评估结果有疑问进行的复评□A.2被评估者基本信息A2.1姓名A2.2性别1男2女□A.2.3出生日期□□□□年□□月□□日A.2.4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5社保卡号□□□□□□□□□A.2.6民族1汉族2少数民族_____□A.2.7文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不祥□A2.8宗教信仰0无1有_____□1

2、未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况A.2.9婚姻状况□1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住A.2.10居住状况6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医A.2.11医疗费用支付疗方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_____□/□/□A.2.12经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_____□/□/□/□0无1轻度2中度3重度A.2.13.1痴呆□A.2.13'..疾病诊断0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分A.2.13.2裂情感性障碍精神疾病

3、5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□A.2.13.3慢性疾病0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以A.2.14.1跌倒上□A.2.14.20无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A.2.14走失近30天A.2.14.30无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□内意外事噎食件0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以A.2.14.4自杀上□A.2.14.5其他A.3信息提供者及联系人信息A.3.1信息提供者的姓名A.3.2信息提供者与1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他□老人的关系A.3.3联系人姓名A.3.4联系人电话'..老年人能力评估表B.1日常生活

4、活动评估表B.1.1进食：10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）指用餐具将食物由容器送到口□分5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）中、咀嚼、吞咽等过程0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程B.1.2洗澡□分0分，在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰：5分，可自己独立完成指洗脸、刷牙、□分梳头、刮脸等0分，需他人帮助B.1.4穿衣：10分，可独立完成指穿脱衣服、系□分5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带0分，需极大帮助或完全依赖他人10分

5、，可控制大便B.1.5□分5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示大便控制0分，完全失控10分，可控制小便B.1.6□分5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示小便控制0分，完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕：10分，可独立完成包括去厕所、解□分5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水0分，需极大帮助或完全依赖他人15分，可独立完成B.1.810分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）□分床椅转移5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人B.1.915分，可独立在平地上行走45m□分'..平地

6、行走10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）B.1.10□分5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）上下楼梯0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1．11日常生活□分上述10个项目得分之和活动总分0能力完好：总分100分B.1日常生活活1轻度受损：总分65-95分□级动分级2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40分

7、'..B.2精神状态评估表“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”测验B.2.1认知功能(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_______、________、________（不必按顺序）评分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁