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时间:2020-01-22
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1、word格式附件5广东省社会福利服务中心老年人能力评估报告Abilityassessmentforolderadults2016-09-01实施 ....word格式〈一〉老年人能力评估基本信息表1、评估基本信息表1评估编号□□□□□□□□2评估基准日期□□□□年□□月□□日3评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□2、被评估者的基本信息表1姓名2性别1男2女□3出生日期□□□□年□□月□□日4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□5社保卡号□□□□□□□□□6民族1汉族2少数民族_____□7文化程度
2、1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□8宗教信仰0无1有_____□9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□10居住情况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□/□12经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_____□/□/□/□13疾病诊断13.1痴呆0无1轻度2中度3重度□13.2精神疾病0无1精神分裂症2双相
3、情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□13.3慢性疾病14近30天内意外事件跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□其他....word格式3、信息提供者及联系人信息表1信息提供者的姓名2信息提供者与老人的关系1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他_____□3联系人姓名4联系人电话〈二〉老年人能力评估表1、日常生活活动能力评估表1.1进食:指用餐具将食物由容
4、器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管1.2洗澡□分5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程0分,在洗澡过程中需他人帮助1.3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分,可自己独立完成0分,需他人帮助1.4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分,需极大帮助或完全依赖他人1.5大便控制□分10分,可控制大便5分,偶尔
5、失控(每周<1次),或需要他人提示0分,完全失控1.6小便控制□分10分,可控制小便5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示0分,完全失控,或留置导尿管1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分,需极大帮助或完全依赖他人1.8床椅转移□分15分,可独立完成10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分,完全依赖他人1.9平地行走□分15分,可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过
6、度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)0分,完全依赖他人1.10上下楼梯10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)....word格式□分5分,需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等)0分,需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和日常生活活动分级□级0能力完好:总分100分1轻度受损:总分61-99分2中度受损:总分41-60分3重度受损:总分≤40分....word格式2.精神状态评估表
7、2.1认知功能测验“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗(1)画钟测验:“请在这儿画一个圆形时钟,在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”答:_______、________、________(不必按顺序)评分□分0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆2.2攻击行为□分0分,无身体攻击行为(如打/踢/
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