老年人能力评估信息表

《老年人能力评估信息表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、注：.报告编号：HZCX-17□□□□□□老年人能力评估报告姓名：____________________评估地点：____________________评估时间：____________________1、首次评估□2、持续评估□评估类别：3、复检评估□评估次数：__________________菏泽市诚信老年人能力评估中心.....注：.报告编号：HZCX-17□□□□□□老年人能力评估报告1一级指标分级1.1日常生活活动：□级1.2精神状态：□级1.3感知觉与沟通：□级1.4社会参与：□级2老年人能力初步等级0能力完好1轻度

2、失能2中度失能3重度失能□3等级变更条款1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；□4老年人能力最终等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□评估依据MZ/T039-2013SAC/TC315IGB/T1.12009MZ2009-T-034鲁民{2016}40号主要评估工具工具名称编号工具状态工具名称编号工具状态诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭HYPG-A01完好床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖HY

3、PG-A05完好洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机HYPG-A02完好拐杖、助行器、轮椅、楼梯4-5个台阶、扶手HYPG-A06完好脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡HYPG-A03完好纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音频、手机声音、助听器HYPG-A07完好衣服、鞋子、袜子HYPG-A04完好电锅或煤气灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服HYPG-A08完好评估结果评估机构（章））签发日期：年月日.....注：.批准：审核评估员：报告编号：HZCX-17□□□□□□目录A老年人能力评估基本信息表A.1　评估基本信息表A

4、.1.1评估编号HZCX-17□□□□□□A.1.2评估基准日期年月日A.1.3评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□A.2被评估者的基本信息表A.2.1姓名A.2.2性别1男2女A.2.3出生日期年月日A.2.4身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5社保卡号□□□□□□□□□A.2.6民族1汉族2少数民族------A.2.7文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□A.2.8宗教信仰0无1有-----A.2.9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻

5、状况□A.2.10居住状况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他：------□A.2.12经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□A.2.13疾病诊断A.2.13.1痴呆0无1轻度2中度3重度□A.2.13.2精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□A.2.13.2慢性疾病.

6、....注：.A.2.14近30天內意外事件A.2.14.1跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□A.2.14.2走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□A.2.14.3噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□A.2.14.4自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□A.2.14.5其他高血压、冠心病、股骨头坏死A.3信息提供者及联系人信息A.3.1信息提供者姓名A.3.2信息提供者于老人关系1配偶2子女3其他亲属4雇佣劳动者5其他□A.3.3联系人姓名A.3.4联系人电话.....注：.报告编号：HZCX-17□□□□□□目录B老年人

7、能力评估表B1日常生活活动评估表B.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完