老年人能力评估基本信息表

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1、怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表A.1.1评估编号□□□□□□□□A.1.2评估日期□□□□年□□月□□日A.1.3评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□A.2被评估者基本信息A2.1姓名A2.2性别1男2女□A.2.3出生日期□□□□年 □□月 □□日A.2.4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5社保卡号□□□□□□□□□A.2.6民族1汉族   2少数民族_____     □A.2.7文化程度1文盲及半

2、文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不祥□A2.8宗教信仰0无1有_____□A.2.9婚姻状况1未婚   2 已婚   3丧偶   4离婚  5未说明的婚姻状况□A.2.10居住状况1独居   2与配偶/伴侣居住  3与子女居住   4与父母居住   5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住   7与非亲属关系的人居住   8养老机构□A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险   2城镇居民基本医疗保险   3新型农村合作医疗4贫困救助  5商业医疗保险  6全公费  7全自费  8其他_

3、____□/□/□/□A.2.12经济来源 1退休金/养老金  2子女补贴  3亲友资助  4其他补贴_____□/□/□/□A.2.13A.2.13.1痴呆0无   1轻度   2中度   3重度□9疾病诊断A.2.13.2精神疾病0无   1精神分裂症   2双相情感障碍   3偏执性精神障碍   4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍   6精神发育迟滞伴发精神障碍□A.2.13.3慢性疾病 A.2.14近30天内意外事件A.2.14.1跌倒0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上 □A.2.1

4、4.2走失0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上 □A.2.14.3噎食0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上 □A.2.14.4自杀0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上 □A.2.14.5其他 A.3信息提供者及联系人信息A.3.1信息提供者的姓名A.3.2信息提供者与老人的关系1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他□A.3.3联系人姓名A.3.4联系人电话9老年人能力评估表B.1日常生活活动评估表B.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中

5、、咀嚼、吞咽等过程 □分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 □分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮

6、助或完全依赖他人B.1.5大便控制 □分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控B.1.6小便控制□分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 □分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.8床椅转移□分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程

7、度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人B.1.9平地行走 □分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）95分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人B.1.10上下楼梯 □分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1．11日

8、常生活活动总分 □分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级 □级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40分9B.2精神状态评估表B.2.1认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，