广东 老年人能力评估表

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1、附件5广东省社会福利服务中心老年人能力评估报告Abilityassessmentforolderadults2016-09-01实施   9〈一〉老年人能力评估基本信息表1、评估基本信息表1评估编号□□□□□□□□2评估基准日期□□□□年□□月□□日3评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□2、被评估者的基本信息表1姓名2性别1男2女□3出生日期□□□□年□□月□□日4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□5社保卡号□□□□□□□□□6民族1汉族2少数民族_____□7文化程度1文

2、盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□8宗教信仰0无1有_____□9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□10居住情况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□/□12经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_____□/□/□/□13疾病诊断13.1痴呆0无1轻度2中度3重度□13.2精神疾病

3、0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□13.3慢性疾病14近30天内意外事件跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□其他93、信息提供者及联系人信息表1信息提供者的姓名2信息提供者与老人的关系1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他_____□3联系人姓名4联系人电话〈二〉老年人能力评估表1、日常生活活动能力评估表

4、1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管1.2洗澡□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完

5、全依赖他人1.5大便控制□分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控1.6小便控制□分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人1.8床椅转移□分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人1.9平地行走

6、□分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人1.10上下楼梯10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）9□分5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和日常生活活动分级□级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分61-99分

7、2中度受损：总分41-60分3重度受损：总分≤40分92.精神状态评估表2.1认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_______、________、________（不必按顺序）评分□分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆2.2攻击行

8、为□分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击