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1、临床常见出凝血问题的处理血液科杜遵民提纲前言血液病病人外科手术的围手术期处理外科手术后的血液学改变妊娠期血液学变化DIC前言血液病与各科联系密切，主要涉及三种情况。一方面，一些血液病需外科手术协助诊断或治疗，某些血液病甚至被误诊为外科病；第二方面，血液病患者在外科、妇科、产科、五官科手术时也会遇到特殊问题；另一方面，一些外科、妇科、产科疾病手术也可引起血液学变化，引起血液系统并发症。这些给手术的顺利进行和术后恢复带来较大的困难及危险,其中尤以出血最为严重。因此，围手术期血液病的处理对保证手术成功、减少手术风险很有必要。第
2、一部分：血液成分异常患者围手术期处理血液成分异常患者围手术期处理由于血液病一般均有明显的血细胞减少或凝血因子缺乏,给手术的顺利进行和术后恢复带来较大风险,其中尤以出血最为严重。对此类病人围手术期处理首先进行风险评估，纠正血液成分的异常,使之达到安全水平,以保证手术的成功外科手术中异常出血的发生率为0.5％—4％;若术前对出血风险估计不足，会造成手术的失败,增加患者的痛苦。所以，术前对所有患者做常规评估，确定是否存在潜在的止血障碍十分重要。对成人而言，询问病史非常重要，并进行常规实验室检查。对术前无出血者，特别是缺乏病史资
3、料者，常规筛选检查非常重要。术前评估（1）术前评估（2）手术中的出血风险分级风险分组手术类型举例低度非重要器官手术，小切开术淋巴结活检术、拔牙中度涉及重要脏器、深部或广泛的切开术剖腹、开胸术．高度影响手术术效果的出血脑外科，眼科手术，体外循环，前列腺手术术前评估（3）对于所有患者都要详细询问过去史。出血风险低的手术，只需询问病史，而中、高度风险的手术，术前评价中应包括PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体和血常规。询问病史时应包括回顾过去的出血史、以往的医院记录、凝血检查和家族史。如出血史为阴性或可能性不大，需行PT、A
4、PTT以及血生化检查以了解肝肾功能。外周血常规和涂片有助于检查骨髓增殖性疾病和血小板减少症。如病史提示有岀血性疾病可能，则需进一步进行其他检查；血管性血友病(vwD)、轻型血友病、血小板功能障碍和纤溶异常在常规筛选检查中不易发现、必须做相应检查才得以诊断。血液成分异常患者围手术期处理血小板减少血小板功能缺陷凝血因子缺乏一、血小板减少最常见的有免疫性血小板减少性紫癜(ITP)、再生障碍性贫血(AA)和急性白血病(AL)等。一般认为,血小板数<20×109/L，往往有较明显的出血；血小板数<50×109/L，在创伤或手术时会
5、有异常渗血;血小板数>80×109/L，则一般不会发生异常出血。《ITP中国专家共识2011版》提出的血小板安全阈值口腔科检查：血小板数>20×109/L拔牙或补牙：血小板数>30×109/L小手术：血小板数>50×109/L大手术：血小板数>80×109/L自然分娩：血小板数>50×109/L剖腹产：血小板数>80×109/L但为达到止血或改善血象需做的脾切除术不受此限。血小板减少患者确需手术时处理ITP、AA患者可在糖皮质激素或大剂量静脉免疫球蛋白、输注血小板治疗后，血小板计数升至安全阈值后可以手术；白血病引起的血小
6、板减少、尽可能推迟手术，最好在完全缓解后进行。提高血小板数的常用方法（1）1.输注血小板输注单采新鲜血小板,血小板输入受者体内可生存24~72小时。血小板输注时间最好在手术前2小时,输注10~20单位，血小板数可升40~60×109/L,以达到止血的目的。术后每日复查血象,观察伤口、引流管引流血性液体的浓度及数量,如引流出血性液逐渐变浅,数量<20ml/d,血象中血小板数维持在30~50×109/L水平,血红蛋白稳定,即可停用血小板制剂,拔除引流管。提高血小板数的常用方法（2）2.静脉输注大剂量丙种球蛋白丙种球蛋白的作用
7、机制为抑制网状内皮系统吞噬细胞受体功能,抑制自身抗体的产生,保护血小板免被抗血小板抗体侵袭破坏。剂量按0.4g/kg·d静脉注射,术前连续输注5天,对大多数ITP病人有提升血小板作用,作用时间可达10~18天。近数年我科保障血小板减少患者的妇产科手术50余例、血小板减少患者的切脾手术20余例，采用静脉注射丙种球蛋白与输血小板相结合的方法进行术前准备及维持，取得了满意的疗效；即术前2日开始静脉注射丙种球蛋白(0.4/kg·d),连续2天,然后术前2小时输注浓缩血小板,术中止血效果满意,术后丙种球蛋白和浓缩血小板继续使用1~
8、2天。提高血小板数的常用方法（3）3.静脉滴注甲泼尼龙冲击。术前1—2天及当天各1000mg静滴，后改泼尼松维持。激素治疗副作用大，尤其是合并感染或消化道出血时应慎用。术前亦可试用升血小板药，如白细胞介素—11、促血小板生成素等。二、血小板功能缺陷先天性血小板功能缺陷性疾病有血小板无力症和储存池病等获得性血小板功能缺
