临床常见凝血障碍的处理

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1、临床常见凝血障碍的处理前言血液成分异常患者围手术期处理术前评估（1）术前评估（2）手术中的出血风险分级风险分组手术类型举例低度非重要器官手术，小切开术淋巴结活检术、拔牙中度涉及重要脏器、深部或广泛的切开术剖腹、开胸术．高度影响手术术效果的出血脑外科，眼科手术，体外循环，前列腺手术术前评估（3）一、血小板减少《ITP中国专家共识2011版》提出的血小板安全阈值血小板减少患者确需手术时处理提高血小板数的常用方法（1）提高血小板数的常用方法（2）提高血小板数的常用方法（3）二、血小板功能缺陷应用抗血小板类药物患者三.凝血因子缺乏（1）---血友病获得性凝血因子缺乏（2）---肝病获得性凝血因子缺乏

2、（2）---肝病获得性凝血因子缺乏（3）---维生素K依赖的凝血因子缺乏维生素K依赖的凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏（4）---应用肝素获得性凝血因子缺乏（5）---应用抗凝药物华法林血液成分异常患者围手术期处理小结手术后血液系统并发症的防治一、术中和术后异常出血术中和术后出血的诊断步骤1.确定出血是局部还是全身原因局部仅有手术部位的出血，发生快，无凝血检查异常全身多部位异常出血，凝血检查异常2.围手术期止血障碍的原因原有出血性疾病、肝病、DIC、原发性纤溶、大量输血特殊情况:病理产科、体外循环、前列腺手3.止血障碍的诊断复习凝血检查和手术记录；再次寻问家族史；血小板计数、PT、CT、APT

3、T、外周血涂片必要时FDP、D-二聚体等检测4.采取有效止血措施临床分析实验室检查在临床分析之后，如为全身因素应及时采取血液标本，作有关出凝血的实验室检查，以明确出血的原因(1)筛选试验：BT、CT、APTT、血常规及外周血涂片，可以初步判断血小板、凝血和纤溶系统有无异常(2)确诊试验：根据筛选试验的结果及临床的需要，可进一步检查血小板功能、D—二聚体和ELT等以确定止血与凝血异常的原因。综上所述，通过临床和实验室检查作综合分析，一般可找出手术时出血的原围处理原则二.围手术期血栓形成围手术期血栓的预防围手术期血栓的治疗妊娠与血液病一、妊娠期血液系统的变化（1）妊娠期血液系统的变化（2）妊娠期

4、血液系统的变化（3）妊娠期血液学的特点二、妊娠与再生障碍性贫血（AA）妊娠并发再障少见，发生率0.5—1％。有些病例在分娩或流产后血常规可自行恢复正常，第二次妊娠时再次复发。其发病原因可能为免疫因素。AA患者妊娠。再障使孕妇增加感染和出血的危险性，早孕阶段主张终止妊娠；中晚期妊娠，因终止妊娠同样危险，故考虑继续妊娠妊娠合并AA治疗主要是加强支持治疗，使血红蛋白保持在70g/L，妊娠期间应用环孢素、雄激素对胎儿有潜在的毒性。分娩尽量经阴通分娩，缩短第二产程。分娩后约1／3再障患者的病情会缓解。分娩的新生儿大多正常。三、妊娠和造血系统恶性肿瘤近年来造血系统恶性肿瘤治疗取得很大进展，预后有了明显改

5、善，伴发妊娠时仍是是女性生育期间第二主要死因。但治疗上要求考虑母婴双方安全；治疗取决于确诊时妊娠月份、病情危重程度及放化疗对母婴的影响等白血病各类AL伴发妊娠的相对比例为：CML59％，AML28％，ALL10％，而CLL伴发妊娠极少见。妊娠对AL的发展、化疗的反应、缓解期或总体无存率无影响，而白血病可增加流产率和母体病死率。为避免孕妇病情的恶化，急性白血病患者一旦确诊应立即化疗．无需年虑妊娠周数，且均按标服的化疗剂量和疗程进行治疗。APL在妊娠头3个月服用ATRA可导致特异性的视黄醛胚胎病，而在妊娠中晚期服用ATRA未见胎儿界常。慢粒白血病淋巴瘤四、妊娠与出血性疾病1.ITPITP易发生于

6、育龄期妇女，且其的治疗不影响妇女的生育，所以该病合并妊娠是临床常见的问题。大多数学者认为妊娠不会使ITP恶化，但可使孕妇严重出血、自发流产、胎儿官内发育迟缓、宫内胎儿死亡和新生儿脑出血等。自然分娩：血小板数>50×109/L，剖腹产：血小板数>80×109/L在妊娠早期，若血小板＞50Χ109/L，无出血倾向时，无需特殊治疗，但应密切观察；如血小板＜50Χ109/L，并有出血倾向，治疗方案同非孕时期，可予口服糖皮质激素．如血小板＜30x109/L并有出血表现，临床可用大剂量激素冲击治疗。如果孕妇对激素不敏感，或属激素禁忌，可考虑采用大剂量免疫球蛋白，但经此方法使血小板升高只能维持较短时间(3

7、周左右)，所以必须注意每周给免疫球蛋白次维持；如上述治疗均无效，可考虑切脾。应避免使用细胞毒免疫抑制剂。2.遗传性凝血因子缺陷与血管性血友病血友病A和B家族史的孕妇，尽早进行产前诊断和血友病携带检测3.DIC五.妊娠与血栓性疾病先兆子痫或子痫HELLP综合征妊娠与血栓性疾病—TTP、产后PHUS妊娠与血栓性疾病—TTP、产后PHUS妊娠与血栓性疾病北京妇产医院统计，妊娠期深部静脉血栓形成的发生率比非孕期高49