特种设备使用变更申请表.doc

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1、特种设备使用变更申请表使用单位名称：设备名称使用地点使用证号注册代码变更项目有关说明□安全状况变化□改变用途：□改变介质：□改变使用参数：□安全等级变化：□停用停用原因：预计停用时间：设备封存情况：□移装新安装地点：□过户拟过户单位：□报废□重新启用停用时间：启用时间：重新检验情况：提交的有关资料□使用证□检验报告□注册表□其他资料使用单位意见(章)经办人：年月日登记机构意见(章)经办人：年月日注：多台设备可另加附页       特种设备定期检验申请表：我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条

2、的规定，现申报进行定期检验。特种设备定期检验计划明细表（共页）序号设备名称单位部编号注册代码检验有效期计划检验日期                                                      填报人：联系：单位地址：邮政编码：（公章）年月日特种设备安全管理台账 单位名称：地址：安全管理部门：安全管理人员：特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、m。序号设备注册代码使用证编号设备名称型号单位部编号制造单位名称使用状态设备地点出厂编号检验单位检验日期/

3、下次检验日期安全管理人员档案号 　　　 　　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　 填表人：_______填表时间：__________共页，第页特种设备作业人员管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：.序号性别号所在车间号持证项目有效期复审记录                                                                                     

4、     填表人：_______填表时间：__________共页，第页 安全阀管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：.序号名称制造单位出厂编号规格型号公称压力安装位置安装位置最高工作压力整定压力校验单位校验日期校验报告编号下次校验日期使用状态                                                                                                                                            填表

5、人：______填表时间：__________共页，第页特种设备安全技术档案单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立日期：归档号：建档人：   目录序号文件名称页码1随机资料（由设备制造方和安装方提供） 2特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理） 3特种设备定期检验记录（附表1） 4检验合格报告（特种设备监督检验所出具） 5日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定） 6安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表2） 7安全附件校验、检验报告 8保养维修记录（附表3，电梯的日常

6、维保记录由维保单位提供，使用单位保存维保记录） 9设备运行故障和事故记录（附表4） 特种设备定期检验记录设备注册代码使用证编号设备名称（型号）出厂编号单位部编号投用日期安装地址使用状态        定期检验记录检验日期下次检验日期检验情况记录检验报告编号检验结论检验单位检验员备注                                                                       表F.2：安全附件定期检验记录安全附件名称型号出厂编号所属特种设备名称（型号）所属特种设备出厂编号安全附件安装位

7、置使用状态       定期检验记录检验日期下次检验日期检验情况记录检（校）验报告编号检验结论检验单位检验员备注                                                                       表F.3:特种设备保养维修记录 设备名称（型号）：所在地点：保养日期保养维修容维修单位维修人员设备管理人员                                        表F.4：特种设备运行故障和事故记录设备注册代码使用证编号设备名称（型号）出厂编号单位部编号投用

8、日期安装地址使用状态        日期故障/事故记录记录人备注                                                               特种设备自行检查表（单位名称）特种设备安全自行检查表（月份