椎管内脊膜瘤的显微外科治疗.doc

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1、椎管内脊膜瘤的显微外科治疗———附70例临床报告刘磊,李学真,杨宝,刘藏,杨俊,王贵怀(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科,北京100050)【摘要】背景与目的:脊膜瘤是椎管内的常见良性肿瘤,随着影像学、显微外科学、神经电生理学等的发展,手术治愈率逐年提高,本研究旨在总结脊膜瘤的临床特点,显微外科治疗手术技巧,以期对提高其临床疗效起到一些作用。方法:对我院神经外科2000~2005年收治的70例经病理证实的脊膜瘤患者临床资料进行回顾性分析。结果:所有患者术前均行MRI、诱发电位检查,采取显微手术治疗,术中辅以电生理监测。肿瘤位于颈段21例(30%),胸段45例(64.3%),胸腰交界

2、2例(2.9%),腰骶段2例(2.9%)。全切63例,近全切除5例,大部分切除2例,无手术死亡。术后症状均缓解,神经功能明显改善,随访3~6个月,无影像学上复发。结论:脊膜瘤是椎管内的良性肿瘤,胸段好发,娴熟的显微神经外科操作及合理的手术入路,可尽量避免脊髓及神经损伤,提高治疗效果。如能全切除肿瘤及受累硬脊膜,可降低肿瘤复发率,预后良好。脊膜瘤是椎管内的常见良性肿瘤,生长缓慢,常见于中年妇女,且以胸段多见。随着影像学、显微外科学、神经电生理学的发展及术中超声吸引器、激光等的应用,手术治愈率逐年提高,可经常达到全切除脊膜瘤,但是对于位于脊髓腹侧面的、钙化的、哑铃形甚至复发的,手术全切仍有

3、相当的难度。现将北京天坛医院神经外科2000年1月至2005年4月经显微手术治疗的70例脊膜瘤报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组70例脊膜瘤患者,不含枕大孔区脑膜瘤,占同期椎管内肿瘤877例的7.98%。男性12例,女性58例,男女比例为1∶4.83。发病年龄5～71岁,中位年龄为48.5岁,10岁以下2例,10～19岁4例,20～29岁3例,30～39岁6例,40～49岁17例,50～59为14例,60～69为23例,70岁以上为1例。本组发病高峰年龄集中在60～69岁,占32.9%,40～49岁占24.3%,50～59岁占20%。本组病例中,术前诊断为复发或残余脊膜瘤16例,

4、占22.9%,两次手术间隔时间为10个月至23年,平均为6.5年。1.2临床表现局部疼痛和神经根痛(58例)是最常见的症状,其次是肢体无力55例,感觉障碍63例,直肠膀胱功能障碍15例。病程1个月至24年,平均病程约为3.5年。1.3影像学资料本组所有患者均行MRI平扫及增强检查,5例患者行CT平扫检查。所有患者均为单发肿瘤。MRI检查显示肿瘤位于椎管内或外,大多数T1、T2像上为等信号,增强后大部分肿瘤呈高度均匀强化,可见硬膜尾征,与脊髓分界清楚。CT平扫软组织窗上可见肿瘤为高密度,3例可见钙化。肿瘤位于颈段21例(30%),胸段45例(64.3%),胸腰交界2例(2.9%),腰骶段

5、2例(2.9%),其中哑铃形肿瘤占2例。病变从1个节段到4个节段不等。1.4手术方法本组手术均采取气管内插管全身麻醉,侧俯卧位或俯卧位,病变侧在上,颈段肿瘤需要上头架固定。68例采用后正中入路,2例位于颈1～2侧前方的肿瘤采取远外侧入路。手术方法:位于颈部的肿瘤,以颈7棘突作为骨性标志,胸段肿瘤术前采用X平片定位,或术中应用C形臂,脊柱导航;分开椎旁肌肉后,咬除相应棘突和椎板或行半椎板切除,尽量显露肿瘤,对位于脊髓腹侧面或侧前方的肿瘤,为减轻对脊髓牵拉,剪断上下1～2个齿状韧带,轻轻将脊髓牵向对侧,分块切除肿瘤;对于哑铃形肿瘤,则尽量咬除相关椎关节及椎弓根,充分显露肿瘤;手术时先切除峡

6、部肿瘤,再切除硬膜内的肿瘤,最后处理椎管外部分;椎间孔外方肿瘤大者,采用后侧方入路;肿瘤位于背侧或背外侧者,切除肿瘤时将附着点处硬膜切除,用自体筋膜或人工硬膜修补,而位于腹侧或前外侧者切除肿瘤后将附着点处硬膜用双极电凝烧灼。肿瘤切除后,严密缝合硬脊膜,硬膜缺损时,可以用自体筋膜或人工硬膜行扩大成形,33例患者采用钛片椎板复位固定。2结果肿瘤位于硬膜下髓外的有64例,位于硬膜内外的有5例,完全位于硬膜外的肿瘤有1例。肿瘤位于脊髓左侧者25例,右侧者19例,腹侧面12例,背侧面14例。病理证实均为脊膜瘤。全切63例。近全切除5例,均为复发肿瘤,大部分切除2例(其中1例为哑铃形肿瘤,1例为复

7、发肿瘤)。出院时好转62例,无变化6例,变差2例,行大部分切除的患者出院后行放射治疗。3讨论椎管内脊膜瘤是椎管内的常见良性肿瘤,占整个椎管内肿瘤的25%～46%[1]。好发于中年女性,且以胸段多见[2],男女比例从1∶2至1∶10,本组为1∶4.83。发病年龄40～70岁,中位年龄48.5岁,本组高峰年龄段为60～69岁,约占32.9%;发生于胸段的为45例,占64.3%。肿瘤大多数位于髓外硬膜下。女性的发病率明显高于男性,似乎脊膜瘤与性激素有