跟骨骨折防治术后皮肤坏死_基础医学_医药卫生_专业资料.doc

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1、跟骨骨折内固定术如何避免皮肤坏死跟骨骨折外侧入路是最常用的手术方式，据报道大约有25%的患者会出现边缘坏死等切口并发症。而后足部较大面积的软组织缺损几乎是灾难性的，有何诀窍可以避免？今天与大家来分亨一些经验。高风险因素糖尿病、吸烟、开放性骨折是最重要的3大高危因素。有多项研究结果建议，对于吸烟若，应该在术前就告知可能出现的不良后果，并且警告其在切口愈合前严禁吸烟。开放性损伤根据软组织破坏程度，预后较差，医牛患者都很重视，不必赘述。闭合性骨折有两种情况需要引起重视：1.移位明显的骨折块顶压其表面的皮肤，局部苍白，必须尽早复位，减除压迫。舌状骨折、跟骨结节撕脱骨折尤其需要注意。2.水泡血性水泡意味

2、着更深层的软组织损伤，做手术切口吋注意避开；非血性水泡虽然代表相对浅表的损伤，但这两者都是较严重的软组织损伤，必须重视。伤后3天，肢体肿胀明显，术区皮肤可见巨大血性水泡应釆用非粘连的纱布敷料覆盖。如果水泡破裂、真皮层暴露，应清除表皮层，创面用抗菌软膏，如磺胺I密噪银，预防继发性的细菌定植，直到创面再丄皮化。而遇见水泡就要戳破放水的，请打住吧。因为水泡表皮破裂后，失去天然屏障，容易导致细菌定植，增加感染风险。手术时机可在伤后12〜24小时内施行，此吋软组织水肿较轻；但通常都建议推迟10-14天。待肿胀消退，软组织出现皱褶时再行手术。伤后14天，肿胀消退，术区皮肤可见皱褶虽然有吋「今夜不做，明日我

3、就没机会做了」，但像跟骨骨折、胫骨平台骨折这样的手术机会，还是谨慎一些为好，否则掉坑里，就是自作孽了。血把跟骨骨折当作常规限期手术，按照一般程序完善术前准备，伤后1-3天进行手术，其实软组织风险是很高的。如果3~4周以后仍有大面积血性水泡，应放弃一期手术，否则失败率极高。术前处理1.妥善固定，避免骨折断端进一步激惹软组织加重损伤，如石膏、支具等。鼓励前足和屮足适当活动，以利于消肿。2.弹力加压包扎、冰敷或气动间歇加压泵《坎贝尔骨科手术学》引用Thordarson等的一项随机对照研究，伤后24小时以后开始应用气动间歇加压泵，平均使用2~3天，发现该方法可明显促进肿胀消退，缩短手术等待吋间。(JO

4、rthopTrauma.1999Jan;13(1):43-6.)手术技巧1.切口周围的血供分布足外侧皮肤软组织的血供主要由腓动脉穿支提供，尤其值得注意的是，皮肤的血供直接来自其深层的软组织。足跟脂肪垫则由胫后动脉内侧分支滋养(图3)。图3切口周围血液分布理想的手术切口应该正好位于两个不同血供分布区域的分水岭2.切口设计皮肤切口由两部分构成。远端起自第5跖骨基底部，沿足背与足底皮肤的赤白交际线水平向后走行；另一部分起自足跟上方6-8cm水平，从腓骨后面与跟腱外侧缘屮点向远端延伸，与第一部分切口交汇。切口宜长不宜短，蛮H追求小切口，使得切口周围软组织在术小需要承受更大的牵拉，实际损伤更严重。3.骨

5、膜下分离IH两部分切口的交汇处向深部切开，直达骨面，向前上方做骨膜下分离，形成全厚骨膜皮瓣注意：切不可做逐层分离。A曰掀起跟腓韧带、腓骨肌支持带及其腱鞘，注意保护腓骨肌腱鞘和腓肠神经。向近端分离显露跟骨体和距下关节5.缝合推荐Allgower-Donati法缝合创口，Allgower-Donati缝合与传统的外翻缝合类似，但创口一侧的缝线不穿出表皮美国学者2008年曾进行过--项高质量研究，比较以上4种缝合方法，结果发现，Allgower-Donati&对表皮血供影响最小，而保持的张力最高（JOrthopTrauma2008;22:171-175.)6.外侧皮缘下放置引流，防止形成术后血肿。7

6、.拆线术后3周左右拆线，在此期间不应该活动，以减轻皮瓣下的剪切力。Arteryoftarsalsinus•LMedialcalcanealbranchesofposteriortibialartery腹主动冰悴外动俅股总动林胫林动腓动肪轉总动脉一12»处内动脉股深动脉胫后动林AchillestendonSuralnerveBaseofthefifthmetatarsal