心房颤动卒中评估及抗凝治疗.ppt

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1、心房颤动卒中评估及抗凝治疗如何评估卒中危险如何评估出血风险抗凝药物选择心房颤动卒中评估及抗凝治疗流行病学患病率：人群患病率：1-2%根据2004年发表的中国数据，30~85岁居民房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群患病率达30％以上[1,2]病因：非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数（甲亢、高血压、冠心病、心衰等）在发展中国家，瓣膜病房颤仍较为常见（风心二尖瓣狭窄）中国心房颤动卒中预防指导规范2017房颤是最常见的心律失常之一房颤的筛查2012年2016年在≥65岁的患者，推荐通过触脉搏及ECG检查进行房颤的筛查在≥65岁的患者，推荐通过触脉搏及ECG检查进行房颤的筛查TIA或缺血性卒中患

2、者，推荐ECG及连续心电监测至少72H进行房颤筛查推荐定期进行起搏器或ICD程控了解心房高频事件。有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步ECG检查明确房颤的诊断卒中患者推荐长程ECG或植入事件记录仪以记录无症状房颤>75岁或卒中高风险的患者，推荐进行系统的ECG检查进行房颤的筛查2012年房颤的诊断症状：和心室率快慢有关，心慌，胸闷，头昏等不适，也可以无任何症状体征：三个绝对不一致（心律不齐、心音不等、脉搏短促）心电图：Holter：ESC2016房颤五大分类及新增临床分类新发房颤：首次发现阵发性房颤：自行终止或经过干预后在发作7天内终止持续性房颤：持续发作超过7天，行电复律或药物

3、转复长期持续性房颤：持续发作超过1年，并绝对行节律控制永久性房颤：长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和/或维持窦性心律新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、单基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤和运动员房颤房颤的危害在非瓣膜病房颤，缺血性卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2～7倍，瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍房颤相关卒中相比于非房颤：死亡率2倍，医疗费用1.5倍[16]发生脑卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性）是类似的房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。中国心房颤动卒中预防指导规范2017血栓栓塞性并发症是

4、房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型卒中和全身性栓塞的临床风险评分推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc风险因素评分充血性心力衰竭心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据+1高血压至少连续2次的静息血压>140/90mmHg和正接受降压治疗+1年龄75岁+2糖尿病空腹血糖>125mg/dl(7mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素疗+1卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史+2血管疾病心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史+1年龄介于65–74岁+1性别(女性)+1根据危险评分的抗凝推荐男性评分≥2分、女性评

5、分≥3分推荐抗凝治疗评分为1分（男性）、2分(女性）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药女性性别在无其它卒中危险因素存在时不增加卒中风险[18-19]评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物中国心房颤动卒中预防指导规范2017肾功能不全与卒中风险卒中或全身性栓塞累积发生率(%)随访时间(天)一项研究汇总了ROCKETAF和ATRIA研究结果，评估肾功能不全是否为房颤患者发生卒中的独立风险因素CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%既往卒中且CrCl<60ml/min既往卒中且CrCl≥60ml/min无既往卒中且CrCl<60ml/min无既往卒中且CrCl≥60

6、ml/minCoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170–176.AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响无论CHA2DS2-VASc评分如何，CrCl<60ml/min显著增加卒中风险卒中年发生率CHA2DS2-VASc评分1-234>4P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001.StavrosApostolakis,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,3572–3579肾功能与卒中风险中国人非瓣膜病房颤卒中独立危险因素年龄>75岁高血压病史糖尿病左房血栓

7、SBP升高1.76(1.08-2.89)1.52(1.28-1.80)1.39(1.11-1.76)1.71(1.21-2.28)123452.77(1.25-6.13)HUD,etal.ChinJInternMed,2003;42:157-161左房血栓与卒中风险内容如何评估卒中危险如何评估出血风险抗凝药物选择出血的临床风险评分基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素可纠正的危险因素高血