心房颤动治疗中的抗凝问题

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1、心房颤动治疗中的抗凝问题心房颤动治疗中的抗凝问题我国部分地区1999-2001年房颤患者占同期心血管病住院患者比例呈逐年增加趋势,平均为7.9%^[l]o由于房颤是卒中的独立危险因素，房颤患者发生卒中的危险是窦性心律者的5〜6倍。因此，预防房颤引起的栓塞性事件是房颤治疗中的重要环节,也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略^[2]o房颤抗凝药物及选择原则目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药和抗血小板类药物，前者有华法林，后者有阿司匹林和氯毗格雷。普通肝

2、素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。根据房颤可能发生栓塞的危险分层不同而选定不同的药物及治疗方案。华法林和阿司匹林是最常用的一级预防用药。宜将患者按危险度分层，脑梗死发生率高的人群更适丁使用华法林。所以，如果房颤同时合并有一项以上危险因子，均应该应用华法林抗凝。年龄65〜75岁，如果不存在血栓栓塞的危险因素，口服华法林或者阿司匹林均可以。年龄〈65岁，又不存在引起血栓栓塞的危险因索，口服阿司卩匚林即可。阵发性房颤发生血栓栓塞的风险也会增加，抗心律失常的

3、同时也耍注意抗凝问题，是否应用华法林还取决于病人是否存在引起血栓栓塞的危险因素。华法林抗凝应注意的问题应用华法林时需要注意的问题比较多，主要因为以下几个原因:①华法林的治疗窗很窄，导致血栓或出血;②该药发生作用比较迟缓,这与其药代动力学特性及维生素K依赖性凝血因子的半衰期有关；③华法林和许多药物间都有相互作用，当开始应用或停用其他药物吋,往往需要调整华法林的用量。④应用华法林抗凝时要监测凝血酶原时间(PT),目前通用的是国际标准化比值(INR),INR二患者PT/正常人平均PTX国际敏感性指数。房颤患

4、者应用华法林抗凝治疗，建议把INR控制在2.0〜3.0。PT监测及华法林的剂量调整对一名从未用过华法林的患者，很难预料多大剂量能达到稳定的INR,西方人一般首剂5mg,建议我国首剂应用3mg,同时需要监测PT或INR,达到稳定的INR平均需要2周的吋间^[3]。美国病理学会推荐，在开始应用华法林的第1周至少要测定4次口R,以后随INR趋于稳定而逐渐减少测量次数。即使INR稳定的患者，测定INR的间期最长也不应超过4〜6周。由于开始华法林治疗的6~12周出血并发症的发生率最高，因此在

5、这期间要每周测定1次INRo以后INR值一直稳定在目标范围Z内，仍要每个刀监测1次INR,如果某次INR值变化较大，则要在笫2天重复测定。当患者的健康状况或饮食结构发生变化，或应用新的约物时，都应加测INR。如果多次测得的结果稳定于目标范围Z外，以靶目标1.8-2.4为例，连续3次I7R测定结果为1.8、1.6、1.6时，可以考虑适当加大华法林剂量；而当连续测得的结果间差异很大吋，如1・8、2.8、1.6,最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应提醒这些患者注意饮食中维

6、生素K的摄入量稳定,按医嘱服药，并规律地监测INR。华法林剂量的调整要根据INR偏离目标范围的大小和患者以前对华法林剂量调整的反应。目前临床常见的问题是INR稍高(如3~4),医生就急于停约。止确的做法是，如果复查后仍高则停药1天,同时每天监测INR,根据第2天的INR决定华法林的增减。大多数情况下华法林增减剂量的范围在5%〜20%,如果变化过大，如超过原剂量的1/3,INR可能会矫枉过止。INR过高吋的处理据观察，INR中度升高（4・0〜10・0）,口服维生素K_ll.0〜2.5

7、mg,使患者的INR在24小时内迅速下降。如果INR大于目标值，但<5.0,无出血，又不需要快速恢复INR（如手术），那么只需减少剂量或停药1次，INR恢复目标值后减量应用；如INR在5.0-9.0,没有明显出血，可在停1次华法林的同时，口服维生素K〈sub>l〈/sub>l~2.5mg,每天监测INR,可重复口服维生素K_l；如果INR超it9.0,临床没有出血，应口服大剂量的维生素K_l3〜5mg,以期在24〜48小吋内使INR明显降低，如需要可重复口服维生

8、素K_l；如果需要快速逆转INR或出现了严重的出血或INR超过20.0,那么应静脉注射维生素K_l10mg,可每12小时重复1次，并适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。维生素K_l皮下注射有吋起效延迟，与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K〈sub>l〈/sub>能有效降低华法林引起的高INR。INR4〜10时，口服维生素K_ll.0~2.5mg已