心房颤动的抗凝治疗

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1、心房颤动的抗凝治疗l?i1风险无重大影响。房颤发生栓塞的风险可能在房颤后早期、房颤后1年内和复律后早期较高。在老年人，房颤相关的脑血管事件发生率明显增高，50〜59岁人群占全部脑血管事件的6.7%,80~89岁占36.2%。约冇一半房颤相关的栓塞发生在75岁以上的老年人。人约25%房颤相关的脑卒中是由于脑血管木身的病变引起，而不是由于血栓栓塞或考主动脉弓的粥样破化斑块引起。三、房颤与脑栓塞房颤病人缺血性脑卒屮的危险增加，与房颤相关的脑卒屮常常病情严巫，预后不佳。一项回顾性研究显示，71%的脑栓塞在观察随访的6周内死亡或遗留有严重的神经系统症状。两项前瞻性研究显示，房颤病人发生脑卒中，致

2、死或者致残的比例分别有63%和44%。房颤是最常见的脑栓寒栓子的潜在来源，房颤导致的脑栓塞占全部缺血性脑卒屮的20%。脑栓塞其它的栓子来源包括：左室附壁血栓；器质性二尖瓣疾患（包括粘液瘤或瓣环钙化）；累及脑血管（颅内或颅外）或胸主动脉的动脉粥样硕化。一些早期的观察性研究显示，脑卒中发作后的头2周内，再次缺血性脑卒屮的风险是10%~20%。但这些研究和其他研究也显示，栓塞性的脑梗死向出血转化的机率校高，一些研究报告了与肝素抗凝相关的有症状的脑出血。国际脑卒中试验（InternationalStrokeTrial）房颤亚组的分析显示，固定剂量的皮下普通肝索减少缺血性脑卒屮的复发，但这一获益

3、被同时增加的脑出血抵消。四、口服抗凝药物及其监测主耍是香豆素类抗凝药物，临床常川的有可密定和华法林。2中国人一般从每日3mg开始，＞75的老年人适当减量，必须监测国际标准化比值（INR）调整用药剂量。（一）、国际标准化比值TNR中文称为国际标准化比值，是从凝血酶原时间（PT）和测定试剂的国际敏感指数（ISI）推算出来的,INR=（病人PT/正常对照PT）ISI,釆用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。（二1）、川药的调整用药前必须测定INR,川夯3〜4天和1周各1次，1个月内1周1次，连续2次INR在正常范闱后过渡到1个月1次。如臥R低丁•或者高丁•治疗

4、的忖标范用，应适当增加或者减少可密定的剂量，每次增加或者减少的剂量为每日0.5~1畔。嘱咐病人，如遇到可以改变INR的情况，或者发牛出血等不良反应，应及时就诊，并测定INRo（三）、影响INR的因素许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药，都会使I*R发生变化。当有影响用药的因索存在时，如感冒病人服用阿司匹林，凶故停用药物或者服药不规则时，应额外多做几次INR,以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗的H标范用以内。（四）、口服抗凝药物的效果与安全性如采用INR监测和调整用药，口服抗凝药物非常安全，严重出血与口服阿司匹林的发生率差不多，出血事件与监测时INR增高及年龄相

5、关。调整INR在2.0〜3.0,既能保证抗栓效果，乂最人限度地减少出血危险。3观察发现,INR小于2.0抗栓作用减弱,缺血性脑卒中明显增加;如TNR小于1.5,则华法令儿乎无效；多数情况下应该维持目标INR于2.5（2.0~3.0）；如INR大于3・0,出血事件增加，大于5.0出血事件急剧增加。五、房颤发生脑栓塞的危险因素房颤病人是否发生栓塞，与是否存在相关的心脏疾病、心脏病的性质及其程度，和是否存在其他血栓栓塞的危险因素有关。脑栓塞病史的病人复发率明显增高。其他增加脑栓塞风险的危险因素包括高血压病史、冠心病或者充血性心力衰竭和X光胸片心脏扩大，及房颤持续大于1年。多因索分析的汇总资料

6、显示，脑卒中的独立危险因索包括：高龄、先前的脑卒小或者短暂脑缺血发作、左房增大、高血压病史和糖尿病（表2）。食道超声发现左房内血栓、自发超声显影、左心房血流速减慢和左室功能下降，使栓塞的风险增加。表2非风湿房颤促发脑卒中的临床因索先前的栓塞事件或者脑卒中病史高血压病史年龄超过65岁心肌梗死病史糖尿病左室功能不全和/或充血性心力衰竭左房增大(>50mm)、左房血栓或者左房机械障碍45预防血栓栓塞事件是房颤治疗的主要终点z—,迄今最有效的药物是口服抗凝剂(华法令或者可密定)。1.华法令与对照近年脑栓塞一级预防试验的结果非常一致，和对照组比较，华法令降低脑栓塞的风险44%~81%。INR大于

7、4使出血的风险明显增加。BAATAF试验显示，维持INR于2~3,既有效防止栓塞，又不增加出血；此外，试验还显示死亡率下降。2.华法令与阿司匹林在AFASAK试验,低剂量阿司匹林(每日75mg)无效；SPAF试验阿司匹林的剂量为每日325mg,阿司匹林预防脑栓塞有一定的效果。在SPAFII试验，75岁以下组病人华法令和阿司匹林组脑卒屮的发生率都减低，分别为1.3%和1.9%；大于75岁病人轻度击血在两组分别为20%和11%；严重出血在老年人分别