心房颤动de抗凝治疗

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1、心房颤动de抗凝治疗前不久，有位朋友问我：他心里老觉得不踏实，总是心慌、胸闷、力不从心，这是怎么回事呢？坏了，他可能患上了一种比较常见的心脏疾病一一心房颤动。那么，何为心房颤动呢？心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，简称房颤。房颤是临床屮最常见的心律失常之一，被世界著名心脏病专家Braunwald称为21世纪心血管医师面临的最后战场。近几十年來，随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，房颤的发病率呈增长趋势，我国房颤总患病率已达0.77%O房颤是引发脑卒中的重要因素

2、，它使脑卒屮的风险提高5倍，而由房颤引发的脑卒屮，其致死、致残率更高，在首次发作后一年内的死亡率高达50%。我国目前有800多万房颤患者正面临卒中的危险，且房颤患者的数量还在逐年增加。釆取适当的预防措施，可使卒中风险大大降低，口服抗凝药物则是首选的预防手段。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。老牌抗凝药物：华法林六十余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用，是目前应用最广泛的口服抗凝药。华法林为双香豆素衍生物，本

3、品通过与维生素K竞争竣化酶，阻碍凝血因子II、VII、IX、X的激活等机制达到抗凝作用，对已经形成的凝血因子无作用，故起效缓慢，且体外无抗凝作用。华法林的最大疗效多于连续服药4〜5天后达到，停药5〜7天后其抗凝作用才完全消失。华法林有许多优点，如抗凝疗效确切，价格低廉，适合百姓人家；但却也存在一些缺点，如其抗凝作用会受到一些药物、食物的丁扰，需要经常抽血化验。根据凝血状态，随时调整华法令的用量，而评价的最好指标就是国际标准化比值（即INR）。INR过高（大于3.0）,表明华法林的用量过大，会引起

4、牙龈、鼻子等部位的出血，严重的还冇颅内出血，甚至会危及生命；若INR过低（小于2.0）,则表明用量不足，起不到抗凝的作用，发生脑血栓等的风险没有降低。因此，服用华法林抗凝还是很有讲究的。服药方法：运用华法林治疗时应从较低剂量（如1片/天）开始。初始剂量治疗国际标准化比值（INR）不达标时，可按照半片/天的幅度逐渐递增并连续检测INR,直至其达到目标值。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗）应从更低剂量（如半片/天）开始用药。INR的监测频度：初期至少应每

5、3~5口检测一次INR,使之维持在2-3之间，对于高龄（275岁）患者，INR维持在1.6-2.5即可，达标后每4周检测一次。华法林的禁忌证：知晓药物的禁忌证十分重耍，华法林的禁忌证为围手术期（含眼科与口腔科手术）禁用，有明显肝肾功能损害、中重度高血压（血压^160/100mmIIg）.凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性消化性溃疡患者禁用O华法林的不良反应：服用过量的华法林可引起出血，多数出现牙龈出血、流鼻血、眼球结膜下出血、皮下瘀斑或者血肿、月经出血量多、镜下或肉眼血尿等。极少数可出现腹腔出血，

6、脑出血等严重出血。根据INR的水平，及时调整华法林用量，可减少其至避免上述不良反应的出现。新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物具有用法简便、笏代动力学特性稳定、不需要常规监测凝血指标、药物作用较少受食物和英他药物影响等优点。匕经应用于临床的此类新药冇如下几种。达比加群酯：一种直接凝血酶抑制剂，作用于凝血酶（即lb因子）发挥抗凝疗效。无需常规监测凝血功能。高龄（$75岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测。产自德国的达比加群酯（泰比全）已向全球推广，口号很响亮：房颤卒

7、中预防，从此简便卓越。利伐沙班：对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，因而有显著的抗凝疗效。现有证据表明:利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。利伐沙班（拜瑞妥）很受关注，2年前就出了个“利伐沙班临床应用屮国专家建议”，刊发在国内权威杂志《屮华内科朵志》上，旨在帮助我国广大临床工作者合理规范使用利伐沙班。阿哌沙班：是一种直接Xa因子抑制剂。与调整剂量的华法林相比，阿哌沙班能够更为有效地降低卒中或休循环血栓发生率与

8、出血事件危险性，并降低全因死亡率。新型口服抗凝药物虽优点多多，可缺点也很突出，就是费用太高，高出华法林几十倍，严重影响其在普通病患者中的推广应用。特殊人群的抗凝治疗围手术期：正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右停用华法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1・5但患者需要及早手术，可予患者口服1〜2mg维生素K,使INR尽快恢复正常。稳定型心绞痛与外周动脉疾病：房颤患者合并上述疾病时，建议此类患者仅服用华法林抗凝