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1、婴幼儿心脏手术 后监护特点山东大学齐鲁医院心外ICU刘晔身体各系统的发育与特点胸廓及呼吸系统胸廓外形:圆桶形→扁圆形肋骨:水平横位→斜位呼吸肌:呼吸运动主要靠膈肌活动,故吸气易受腹胀等因素的限制.腹式呼吸为主，2岁以后出现胸腹混合式呼吸胸膜较薄,纵膈宽,周围组织柔软而疏松,故胸腔内有积液时易引起纵膈移位鼻粘膜鼻咽部喉腔气管呼吸储备能力少婴幼儿呼吸功能的检查包括以下几个方面:通气功能换气功能肺容量肺顺应性和呼吸阻力血气分析心血管系统心脏:横位→2岁以后斜位X线平片心影较大,呈球形心率波动大,不稳定腹部及消化系统腹肌薄弱肠管固定性差肠套叠肠扭转胃呈水平位,
2、喷门松弛,易呕吐及溢乳胃肠道发育不成熟,酶的活性低,营养需要相对多,胃肠负担重,易消化不良腹泻泌尿系统肾脏的生理功能酸碱平衡及对尿的浓缩和稀释功能差,易发生水电解质及酸碱平衡紊乱影响肾功能的因素肾功能衰竭是心脏手术后严重并发症之一,保护和防范肾损害是小儿先心病围术期重要的医疗和护理任务.血液系统血容量新生儿85ml/kg婴幼儿75-80ml/kg儿童75ml/kg术后监护监护的重点,是及时发现异常,并给予适时适当的干预,帮助患儿尽快恢复器官的正常功能监护内容返回ICU前后的交接程序及初始评估循环功能的维护呼吸系统的管理肾功能的支持与维护体液及电解质管理
3、正确判定患儿的术后恢复状态返回ICU前后的交接程序 及初始评估手术结束,提前通知ICU,做好准备仪器(呼吸机监护仪)药物液体返回ICU后交接生命体征的监测中心温度、末梢温度HR及节律(自主或起搏)、BP、CVP、RAP、LAP、PAP、SATO2尿量、尿色胸液量对检查及化验结果的评估X线胸片心电图动脉血气钙离子红细胞压积（HCT)乳酸（Lac)循环功能的维护循环功能监测指标动脉压各个年龄组术后动脉压的正常范围新生儿：65-90/45-60mmHg1个月-1岁：75-100/50-70mmHg1-3岁：80-110/50-78mmH小儿高血压：SBP＞1
4、20mmHgDBP＞80mmHg每15-30分钟记录一次心率婴幼儿80-160次/分中心静脉压正常值5-12cmH2OCPB术后的患儿常规建立CVP监测，直至病情平稳要求每1小时记录一次，力求数据准确，能反映动态变化一般左向右分流、无分流的术后患儿，CVP应维持在12cmH2O以下紫绀型先心病术后，要维持在10-14cmH2O，不超过15cmH2O各种外通道手术、肺动脉跨环补片手术后的患儿，CVP可能较高，但一般不超过20cmH2O腔肺动脉吻合术等CVP较高，一般在20-25cmH2O左房压（LAP）正常值5-12mmHg新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规
5、建立LAP，监测24-48小时，要求每小时记录一次左房测压管要连接固定好，并做明显的标记此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防进气，严格无菌操作体液平衡的监测：出入量平衡是维持良好循环功能的基础。要求每小时记录1次出入量尿量：心排血量正常时，尿量大于1ml/kg/h心包、纵隔引流液CPB术后要小于2ml/kg术后第1小时内引流液较多。要针对原因及时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血容量对引流多的患儿，要常规查ACT，其结果比生理值大20秒或其值大于120秒，说明肝素中和不足，需补充鱼精蛋白紫绀型先心病术后，引流液较多，除给钙剂、鱼精蛋白外，还要补充新鲜
6、血浆或血小板，应用止血药若经以上处理，引流液仍连续3小时大于4ml/kg时，可考虑二次开胸止血体温直肠温度和指（趾）温度之差常是估计心排血量的一项参考指标，简单易行，有重要的参考价值循环功能的维护维持术后早期适宜的心输出量（CO）是保证患儿顺利恢复的关键CO的评估可通过体检、化验、监测数据、超声心动图及床旁CO测定等检查，必要时借助心导管检查。低心排出量综合征(LCOS)COCILCOS定义是心血管术后早期死亡的主要原因早发现早诊断早治疗影响CO的因素心律及心率前负荷后负荷心肌收缩力畸形矫正不满意低心排的临床表现低血压BP低于术前的20%CVP进行性↑
7、尿量↓＜0.5-1ml/h/kg连续2h尿量是LCOS病人最敏感的指标HR↑烦躁不安（用镇静剂效果不佳）周围循环差：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢温差＞4℃则提示预后不良CI↓代酸（用碱性药物难以纠正）LCOS的治疗早发现早诊断早治疗调整前负荷，补足血容量减轻后负荷调整心率，纠正心律失常增强心肌收缩力LCOS的治疗保持满意的前负荷及时补足血容量是防治LCOS主要措施，尤其术后早期一般情况下CVP8-12cmH2O即可维持满意的CO特殊的手术需维持较高的CVP以保证适宜的CO术后1-2小时内，根据理想的
8、动脉压、充足的尿量，制定出术后早期应维持CVP、LAP值，并根据引流液及尿量的多少，摸索出每小
