《中医学基础》第13章+4+问诊

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1、第三节问诊问诊概说1、概念：是医生通过对病人（或陪诊者）进行有目的地询问了解一些当前不能直接观察到的疾病现象，来诊察病情的方法2、内容：自觉症状、病程经过和既往状况等一、问诊的意义和方法（一）问诊的意义能充分搜集望、闻、切诊无法获得的各种病情资料能直接了解病人之所苦，掌握病情重心是轻浅疾病的主要依据《素问·征四失论》：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”《景岳全书》：“诊病之要领，临证之首务”（二）问诊的方法1.询问次序根据内容提纲，按序系统询问2.询问重点分别症征主次，围绕主诉展开3.询问技巧（1）注

2、意态度（2）注意用语（3）注意环境（4）注意引导（5）注意场合、对象(6)注意轻重缓急发热恶寒三天二、问诊的内容（一）一般情况（二）主诉:它是指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间往往是当前疾病的主要矛盾所在要点：①选择众多症状中的最突出最要紧的一、二个症状或体征。②简要提出该主症的部位性质、程度和持续时间（三）现病史1.发病情况起病原由起病时间2.病变过程症象演变病势演变3.诊疗经过他人诊断他人治疗4.现在症（四）既往史1.既往健康状况2.既往患病状况（五）个人生活史1.生活经历2.精神情志3.饮食起居4.婚姻生育（六）家族史（略）三、问现在症

3、（一）问寒热概念：寒热──怕冷与发热意义：问寒热是辨别邪气之寒热偏盛，正气之阴阳偏衰的重要依据常见类型:恶寒发热、但寒不热、但热不寒、往来寒热恶寒——洒淅憎恶得温不减（衣被、近火）──恶有余（阴寒盛）畏寒──隐约畏怯得温则缓──喜不足（阳气衰）自觉发热（有的体温正常，有的局部发热）──易伴恶热（热有余）他觉发热（体温高于常人，有的不能自觉）──或反恶寒（阳气郁）2.但寒不热──主里寒证(1)但恶寒──阴寒内盛（里寒实证）(2)但畏寒──阳气内虚（里虚寒）1.恶寒发热──主外感表证(1)恶寒重发热轻──风寒表证(2)发热重恶寒轻──风热表证(3)发热轻

4、恶风──伤风、风湿表证3.但热不寒──主里热证（1）壮热──持续高热（39℃以上）多数不恶寒而反恶热──气分热盛（2）微热──发热不高（38℃以下）或仅自觉发热阴虚内热──热自骨蒸气郁生热──郁怒则盛气虚发热──烦劳则张(3)潮热——热势起伏如潮汐之有定时阳明热结（腑实）──日晡热盛,多兼，腹满便秘湿温郁蒸（中焦）──午后热显,多为身热不扬，不能自觉阴虚火旺（阴分）──夜间热显有热自骨蒸之感4.寒热往来──主半表半里证（1）发无定时──少阳感邪（2）发有定时──疟疾伏邪（二）问汗问汗的意义通过问汗，可以直接了解阳气的盛衰，津液的存亡，间接了解邪气的性

5、质和病位的浅深问汗的方法与分类根据汗出之有无、程度、部位、时间及主要伴随症状进行分类和询问1.有汗无汗（1）身热无汗──寒、湿闭表（2）身热有汗风热袭表（表热实证，中风表虚）里热炽盛（里热实证）（3）无热无汗津液亏虚阴盛阳衰（4）无热有汗——卫阳素虚2.特殊汗出（1）自汗──阳、气自虚（2）盗汗──阴虚内热（3）绝汗亡阴之汗──汗出如油，暖而粘手亡阳之汗──大汗淋漓，冷而清稀（4）战汗汗出热退，脉静身凉──正胜邪退汗出热不减，脉急烦燥──邪胜正退3.局部汗出（1）头汗上焦火热——鼻额热汗蒸蒸。中焦湿热──齐颈而还。下焦亡阳──额头冷汗淋漓（2）手足汗

6、出脾胃湿热──汗出粘，温脾胃虚弱──汗出清、凉阳明燥热内结──身热汗多太阴寒湿内困──身冷汗多（3）半身汗出左右半身汗出──风痰挟瘀为主（中风病）上下半身汗出──风湿郁热为主（痿擘证）（4）心胸汗出劳则汗多──心脾气血两亏烦则汗多──心肾水火不交（三）问饮食概念问饮食──询问（了解）病人饮水与进食的情况作用能反映内脏机能的寒热虚实偏向（尤其是脾胃中气），津液之盛衰1.饮水情况（1）口渴多饮——津液内耗里热炽盛──渴喜冷饮，伴身热多汗肾元大亏──渴喜热饮，伴消瘦多尿（2）口不渴饮——津液未伤寒湿偏盛，阳气偏虚；或病势轻浅者（3）渴不多饮——津液不能上承

7、苗窍轻、浅热证——伤津较轻，稍饮即可阴分有热──口干，饮水无益痰饮、湿热内阻──渴欲饮热，多饮则不舒瘀血内阻──口干，但欲漱水不欲咽水蓄下焦──渴但饮水，但饮后反吐，伴小腹胀满，小便不利2.进食情况（1）饮食减退脾胃虚弱──不欲食为主痰湿、食阻──不敢食（食之不舒）（2）厌食食物积滞─恶闻食味痰热湿热──厌恶油荤妇娠恶阻──伴经断受孕（3）消谷善饥胃火炽盛──食多便结胃强脾弱──食多便泄（4）饥而不食胃阴不足──饥而不欲食中焦湿热──饥而不能食（5）食物偏嗜（6）饮食进退与“除中”3.问口味（1）口淡—脾胃虚弱或寒伤脾胃（2）口苦—肝胆火热（3）口

8、甜—湿热蕴脾（4）口酸—肝胃不调，或食滞于胃（5）口咸—肾虚水泛（6）口腻—痰湿中阻（7）口涩—燥热伤津（四