肝结核外科诊治分析

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1、肝结核外科诊治分析崔秀朋'王曰林李谨肝脏结核比较少见，临床表现不典型，且多为全身粟粒结核的一部分，称继发性结核;多由肺、肠道、腹膜或其他脏器结核经肝动脉、门静脉或淋巴途径传播至肝脏所致，也可有临近器官直接侵及肝脏。一、病因许多学者认为多数肝结核系由血行传播所致，因为肝脏血运比较丰富，结核杆菌血行传播易侵及⑴。其他传播途径少见。一般进入体内的结核菌皆可到达肝脏，但肝脏再生修复能力强，冃富有单核吞噬系统细胞，胆汁亦有抑结核菌作用；虽然结核菌易入肝，但却不易形成病灶⑷。只有机体免疫力下降，大量结核菌入肝才能致病。故发病前多有淋雨、上呼吸道感染史，或既往结

2、核史⑶。二、病理分型肝结核可分为肝浆膜结核与肝实质结核，前者可为结核性腹膜炎的一部分，而后者是发生在肝脏实质中的结核。实质性结核通常可分为三型：⑴粟粒性肝结核：病变呈小而孤立的灰色结节，散布于全肝。此型最常见，见于全身血行播散型粟粒性结核；⑵肝结核瘤：为粟粒性结核结节融合成的单个或多个较大结节，病灶中心为干酪样坏死，周围有纤维组织包膜。在一定条件下，中心干酪样坏死可液化形成结核性肝脓肿；⑶肝胆管结核：结核性肝脓肿破入胆管所致，病变呈局限性，可延胆管扩散⑷。也有的学者将这几种分型归结到一起分为五作者单位：301600天津市静海县医院外四科Email：

3、phoenixmi@163.com型，即：粟粒性肝结核、肝结核瘤、结核性肝脓肿、肝胆管结核和肝浆膜性结核间。三、临床表现肝结核的临床表现没有特异性，故可有多种临床表现。其全身症状与肺结核类似，有低热、乏力、盗汗、消瘦等；局部症状主要可表现为肝区疼痛，疼痛性质为隐痛或绞痛，可伴有纳差、腹胀、腹水、黄疸等。体征大部分不很明显，结核灶较大时可出现腹部包块，或有浅表淋巴结的肿大，不易与肝癌相区分⑷。四、诊断由于肝结核临床表现的不特异性，故需要靠相应辅助检查来诊断，主要可有以下儿种方法：⑴实验室检查：肝结核0T及PPD试验阳性率比较低，据报道只有35.3%⑹

4、及16.7%,血沉增快支持肝结核的可能，有些患者可以出现血红蛋白降低及肝功能轻度异常，AFP定性及定量有助于鉴别肝癌。⑵影像学检查：影像学检查缺乏特异性，但是可以为鉴别诊断提供依据。X线检查可以帮助发现肺内粟粒性结核灶；B超是诊断肝结核过程中不可缺少的依据，对粟粒结核型、肝脓肿型、结节型等的定位诊断检出率较高，肝结核在B超中表现为肝实质内低回声团块，病灶周围可有炎症反应叫CT上多表现为低密度灶，结核瘤在增强后各期均无明显强化，而周边纤维组织包膜可在门静脉期及延迟期有轻度强化；MRI上多表现为低T1高T2信号，强化与CT类似⑸。五、诊断肝结核的诊断方

5、法包括：影响学定位下经皮肝穿刺、腹腔镜检查、开腹探查和试验性抗结核治疗等。Maharaj等⑼制定的肝结核诊断标准为：⑴肝组织抗酸染色阳性；⑵肝外脏器存在结核菌，肝肿物合并Langhansg细胞或干酪样坏死；⑶剖腹探查或腹腔镜检查发现典型结核改变；⑷抗结核治疗有效。由于肝结核在肝占位病变中比较少见，故当有以下情况吋要考虑肝结核可能：⑴不明原因低热、盗汗、WBC不高、血沉快、0T或PPD试验阳性；⑵肝肿大合并肝外结核迹象；⑶影像学提示肝内少血供占位或合并肝门及腹腔淋巴结肿大；⑷既往结核史或发现肝外结核病灶。六、治疗与预后⑴手术治疗：肝结核的手术指征：①

6、结核瘤E;②结核性脓肿何；③引起梗阻性黄疸3;④并发胆道出血问；⑤多个病灶，但局限于一叶或一段；⑥局限性胆道损害，即使胆道整形亦可能影响其引流者；⑦病灶波及或可能波及胆囊时，应行胆囊切除u裂⑧可能合并有肿瘤等需要手术处理的其他病变。手术方式可采用肝叶或肝段切除、不规则肝切除（病灶切除）、脓肿引流或胆道引流、整形等。⑵肝结核手术后应行抗结核药物治疗，强化期给予异烟耕、利福平、乙胺丁醇、毗嗪酰胺2〜3个月，稳定期用异烟脐、利福平15〜16个刀，治疗期间应每刀复查肝功能［⑷。目前影响肝结核诊治效果的主要原因是误诊率比较高，此点需要引起临床医师的注意，经过

7、规范的治疗后，肝结核的预后比较好，死亡率低，但也有部分病人可出现远期复发。参考文献：[1]吴孟超.肝脏的感染，黄家驷外科学[M]•人民卫生出版社，1999;1222-1223.⑵叶维法.肝病治疗学[M]•天津科学技术出版社，1990:722.[3]曾玉剑，林琦远等•原发性肝脏实质结核的外科诊治[J].华西医学，2007,22(4)：741.[4]吴孟超，主编•肝脏外科学•第二版•上海科技教育出版社，2000,422-423.[5]盛庆丰，李强等.肝结核15例临床分析[J].中华普通外科杂志,2007,22(6):463・[6]方秀才，李君，樊淑梅，

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