结核病合并肝损伤的诊治

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1、结核病合并肝损伤——诊断与治疗石家庄市第五医院李兵顺病例简介现病史：患者李某，女，29岁。患者于2个月前在当地县医院诊断为“血行播散性肺结核”，转诊至省级医院。予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗结核治疗。用药40天，周身出现皮疹，伴乏力、尿黄、腹胀，进食后加重，再次就诊于省级医院。病例简介体格检查：一般情况可，皮肤、巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。肝、脾未触及，无腹壁静脉曲张及移动性浊音。以药物性肝损伤收入院。化验检查：肝功能：ALT：1409IU/L，AST：1686IU/L，TBIL：46μmol/L。病例简介病例简介治疗方案

2、：给予保肝治疗并甲泼尼龙静点。患者依上述方案治疗3天后转入我院。病例简介病例简介病例简介诊疗经过：入院后复查化验指标：肝功能：ALT：1793IU/L，AST：1674IU/L，TBIL：79μmo/L。凝血指标：PT：26.6秒，PTA：23.2％。乙肝五项：抗—HBs阳性。肾功能正常。血脂、血糖低于正常。病例简介病例简介处理意见：1.停用所有的抗结核药物；2.给予保肝降酶、退黄、促肝细胞再生和补充蛋白、血浆等支持疗法。病例简介病例简介治疗2天复查：肝功能：ALT：814IU/L，AST：113IU/L，TBIL：213μmo/L，

3、A/G：31/11.98。凝血指标：PT、PTA均测不出。患者未见明显出血倾向。给予患者人工肝治疗，目前仍在治疗观察中。1.本例患者肝功能损伤是何原因？2.患者乙肝五项抗-HBs阳性，是否合并乙肝感染？3.抗结核药物停用是否合理，今后治疗应如何考虑？结核病（肺结核）与肝功能损伤在临床上十分常见。结核病由特殊的病原引起，而肝功能损伤则由多种病因诱发。虽两者发病原因有所不同，但有时都与感染者的免疫状态密切相关。多数情况下以单一的发病形式为主，但两者合并发生的情况也并非少见。因两者的治疗方案截然不同，且各病治疗药物有时会加重另一种疾病所造成

4、的损伤，影响彼此间的恢复。因此，对于两者合并存在的状态和预后应与足够的重视，并给与恰当的处理。药物性肝损害结核病合并肝损害治疗结核病与其它肝病并存主要内容1.由药物本身的特性和部分患者不规范用药导致。2.此类患者临床发病率越来越高。3.抗结核药就是其中较为常见的一类，在治疗初期和在治疗过程中都可能见到。4.因临床病情差异较大，严重程度及临床预后有很大不同。药物性肝损害概述其它肝炎90％药物性肝损害10％其它肝炎60％药物性肝损害40％（50岁以上人群）（一般人群）药物性肝损害流行病学药物性肝损害急性慢性依病程分肝细胞型胆汁淤积型依病理

5、表现分药物性肝损害临床分型混合型1.轻～中度肝损伤：表现为肝功能轻、中度异常，ALT和AST轻／中度升高，无或有轻度黄疸出现。多数患者无症状（亚临床型）或仅有轻度的消化道症状，如：食欲不振、腹胀、肝区不适等，可伴有发热、皮疹等过敏表现。药物性肝损害表现类型2．重度肝损伤：患者有明显的消化道症状，表现为高度厌食、乏力；伴精神及神经系统症状；皮肤、巩膜重度黄染；肝功能重度受损（胆红素超过正常标准数倍并进行性加重常伴淤胆表现）；ALT明显升高或不高，可出现胆－酶分离表现；并有凝血功能改变（凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降），进而表现为皮

6、肤、粘膜及脏器出血。通常称为重型肝病。有文献报告，如原有乙、丙肝病毒感染者，在抗结核治疗中，药物损伤介导出现强烈的免疫反应，激活病毒复制，从而肝脏遭受病毒和药物的双重打击，因此诱发重度肝损伤。药物性肝损害发病机制1.药物在肝内进行代谢：药物中间代谢产物药物代谢机制-1最主要：细胞色素P450药物代谢酶（第二相）氧化、水解结合葡萄糖醛酸或其它氨基酸水溶性终产物（第一相）排出体外药物代谢机制-2药物本身或其代谢产物抑制细胞膜上的K+/Na+-ATP酶活性，干扰肝细胞的功能选择性破坏细胞成分大分子物质共价结合干扰细胞特殊代谢途径诱导免疫变态

7、反应肝损伤特点:①可预测；②肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关；③可复制动物模型；④发病率高。药物毒性肝损伤其特点：①与免疫机制有关，不可预测；②肝损害较弥漫，与用药量、疗程无关;③不能复制动物模型;④发病率较低，常见药物有利福平、苯妥英钠、阿奇霉素等。药物免疫肝损伤严重的肝损害常造成部分抗结核药物的停用甚或抗结核结核的化疗中断,从而使疗程延长，并可能造成因用药不规范所致的继发性耐药[1]。肝损伤严重者甚至导致死亡。具有特殊危险因素的病人更应增加复查的次数，防止严重肝损害的发生,保证抗结核疗程完成[2][1]顾瑾,肖和平.甘平胶囊

8、治疗抗结核药物所致肝功能异常的疗效[J].临床肺科杂志,2006,11(5):587-588.[2]于海宁.抗结核药物致肝损害情况分析[J].广州医药,2007,38(1)59-60.药物性肝损害结核肝损危害药物性肝损害