外伤性肝破裂合并胰腺损伤的诊治体会

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1、外伤性肝破裂合并胰腺损伤的诊治体会作者：王钧,冯海霞,孙喜芹陈平兰张冬梅【关键词】肝;破裂;胰腺;创伤和损伤　1996年～2009年，我们共收治了66例外伤性肝破裂合并胰腺损伤的患者，积累了一些经验和方法，现总结分析报告如下。　　1资料与方法　　1.1资料本组66例患者中肝损伤位于右叶30例，左叶24例，左右叶同时受损伤12例，其中伴肝血管破裂持续活动性出血7例。肝破裂和胰腺损伤均参照美国创伤协会(AAST)分级标准。其中肝破裂I级伤6例，Ⅱ级伤31例，Ⅲ级伤22例，Ⅳ级伤3例，V级伤3例，合并胰腺I级损伤24例，Ⅱ级伤18例，Ⅲ级伤18

2、例，Ⅳ级伤3例，V级伤3例。　　1.2方法(1)肝破裂的治疗：分为保守治疗与手术治疗。需采取手术治疗的是Ⅲ级以上的严重的肝损伤。手术治疗的目的除止血外，还应清除坏死组织、结扎损伤胆管、修复破损肝叶、安置引流等。常用的术式有单纯缝合、清创性肝切除、填塞加缝合、肝动脉结扎及腹腔镜血肿清除修补等。①对于1～2级肝破裂或裂口深度<3cm，给予单纯修补，但必须直视下结扎活动性出血及小血管，再将两创缘间断缝合，消灭死腔。②对于较大的撕裂口，创面和其伤口基底可见肝动脉、门静脉、肝静脉分支血管和肝内胆管断面，但无大量失活组织的损伤，行清创止血加大网

3、膜或明胶海绵填塞缝合,肝损伤处和肝下置管持续引流。本组用该术式治疗36例，效果满意。③对肝实质有大而深的撕裂，或呈星芒状，宜采用清创性切除，必要时加肝周填塞或肝动脉结扎，术后充分引流。④纱布填塞法，紧急情况下，作为一种过度性措施，肝致腹腔感染和胰瘘的发生。并可形成胰腺假性囊肿。充分有效的腹腔及胰腺周围间隙的引流是保证胰腺损伤和部位良好愈合及防治并发症的重要措施。结果：51例治愈，6例出现并发症，9例死亡。　　2体会　　外伤性肝破裂如为开放性伤，根据伤口的部位、伤道走向及伤口大小、深度较易作出判断，闭合性损伤往往临床症状及体征轻重不一，但根

4、据受伤部位、受伤方式及腹腔出血等综合分析也多可及时作出诊断。关键在于要考虑到肝脏损伤的可能性，及早作出相应的检查。胰腺损伤确定较困难，主要考虑以下几点：(1)应仔细询问损伤原因，外力作用的方向和部位，综合分析不同的临床表现及病情变化。(2)积极确定血尿淀粉酶意义不大，要反复测定、观察腹穿液淀粉酶升高，是胰腺损伤早期诊断的依据。(3)必要的影像学检查,CT和B超，其中CT准确率更高。(4)剖腹探查。对上腹部有强力挤压伤者，术中发现胰腺邻近脏器损伤，腹膜后及胰腺血肿或腹膜、脏器浆膜面上有灰白质硬的皂化斑时，应想到有胰腺损伤，需切开胃结肠和十二

5、指肠侧腹膜，进一步探查胰头及胰尾背侧，仔细检查腹膜后血肿的来源和部位，可以提高胰腺损伤的诊断。　　肝破裂合并胰腺损伤在肝破裂患者中占有很大比例，而且使肝破裂患者的病情更加复杂和严重，处理上也更加困难。因此早期确诊和正确及时有效的综合治疗应引起外科同行足够重视。有效的抗休克治疗是创造手术治疗机会、提高手术成功率的关键。严重的肝破裂伤可采用膈包裹与肝脏贯穿缝合，肝动脉结扎术适用于严重肝损伤行其他术式处理仍不能止血，阻断第一肝门后出血减少的病例。术式的选择根据患者的全身情况、有无合并伤、医院条件、技术力量及经验、血源等全方面考虑外，更需根据肝脏

6、损伤的部位、程度、范围、致伤原因等情况决定。有时，几种术式需要灵活地采用。胰腺位于腹膜后，解剖位置深较固定，损伤常系直接暴力使上腹部受强力挤压所致，多伴合并伤，虽然术前测血、尿及腹腔穿刺抽得液体的淀粉酶升高，但不是胰腺损伤所特有，早期B超和X线多无较大帮助。故缺乏特异性临床征象，常易误诊或漏诊。所以术中认真探查是确诊的关键。探查时应注意有无胰酶腐蚀脂肪所致白色皂化斑或十二指肠腹膜后部分的血肿、气肿、胆汁黄染及横结肠系膜根部的捻发音，游离结肠肝曲，打开胃结肠韧带，充分显露胰腺的前面，对胰头的血肿，作Kocher切口探查胰头及十二指肠降部、横

7、部。当确定胰腺有损伤后，进一步明确有无胰管损伤是关键。这也是决定手术方式的依据。肝破裂合并的胰腺损伤多以裂伤为主，大部分病例可以行缝合修补，对严重的胰头损伤修补后应行胆总管探查T管引流。同时要加强术后处理，保证腹腔引流通畅，避免污染，应用抗生素以防继发性出血、胆漏、腹腔感染或脓肿形成。