外伤性肝破裂合并肝后下腔静脉撕裂36例诊治体会

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1、外伤性肝破裂合并肝后下腔静脉撕裂36例诊治体会【摘要】目的总结肝外伤合并下腔静脉损伤的手术治疗效果，提高肝脏损伤的诊断和治疗水平。方法回顾性分析本科2000年1月至2005年12月收治的36例外伤性肝破裂合并肝后下腔静脉撕裂的病例，采用压迫阻断受损肝后下腔静脉，并阻断第一肝门，在无血流状态下直接缝合下腔静脉裂口。结果治愈22例(61.1%)，死亡14例(38.9%)，其中6例死于术中失血性休克难以逆转，1例死于急性肾衰，4例死于并发多器官功能衰竭，3例死于术后再出血。术后随访3～6个月，肝功能正常，B超、CT检查显

2、示肝后下腔静脉通畅，无狭窄。结论肝外伤伴发肝后下腔静脉撕裂可通过直接压迫阻断受损下腔静脉进行修复，降低其死亡率。【关键词】肝破裂；下腔静脉；创伤与损伤8随着现代社会经济建设的发展，肝外伤发病率有上升趋势，严重肝外伤因救治困难，死亡率高，是基层医院腹部外伤中面临的严重病症。随着现代诊断技术和外科治疗水平的不断提高，创伤处理新概念的确立和治疗方法的改进，严重肝损伤的死亡率已大幅度降低。但是寻找一种适用中小医院简单快捷并且有效的止血方法，依然是抢救严重肝损伤成功的关键。为探讨提高严重肝外伤救治成功率的有效途径，笔者对20

3、00年1月至2005年12月收治的肝外伤合并下腔静脉损伤共36例，结合文献及自身体会，报告如下。1资料和方法1.1一般资料2000年1月至2005年12月笔者在医院手术抢救外伤性肝破裂伴肝后下腔静脉损伤患者36例，其中男29例，女7例；平均年龄37.8岁(12～57岁)。受伤距来诊时间0.7～2h。闭合性腹部创伤27例，致伤原因为矿山生产中挤压伤13例、车祸伤10例、高空坠落伤4例；开放性腹部创伤9例，其中锐器刺伤8例，枪伤1例。并发腹腔内脏器损伤23例，其中胃肠破裂14例，脾破裂7例，胰腺挫伤2例；并发腹腔外脏器

4、损伤13例，其中骨折6例(四肢骨折4例，肋骨骨折2例)，血气胸2例，肾挫伤3例，头部外伤2例。1.2临床表现全部病例在急诊抢救时均存在不同程度的失血性休克状态，平均血压65/30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，均有腹痛和腹膜炎表现。闭合性腹部损伤27例共做腹穿61次，均抽出不凝血。急诊床旁B超21例，提示肝破裂。CT检查4例，均报告肝破裂并提示可能存在肝后下腔静脉损伤。81.3手术方法1.3.1麻醉、体位与切口：采用颈内或者锁骨下静脉插管快速建立上腔静脉输液通道，循环初步稳定后气管内插管全身麻醉。所有病例

5、剖腹探查时均选右侧腰背部垫高20°～40°体位右肋缘下切口或肋弓下“人”字形切口，术中根据探查情况再扩大切口。1.3.2探查肝后下腔静脉撕裂：术中以双手挤压肝脏，使破裂面对合或纱布填塞暂时压迫止血。快速吸尽腹腔积血后阻断第一肝门，稍松解局部压迫，见有暗红色血液从创口内快速涌出即初步证实有下腔静脉损伤。1.3.3阻断肝后下腔静脉：处理方法是纱布垫压迫肝脏创面止血。根据肝脏损伤部位充分游离肝脏，然后用左手在肝顶部由右后向左前方加压以压迫下腔静脉和肝静脉，移开肝创面压迫的纱布垫，若出血能暂时停止，再次说明出血来源于肝后下

6、腔静脉，此时改用纱布垫在肝顶部向后填塞加压，开放肝门阻断，调整输血速度，以达到患者血液循环状况基本稳定。略过量输血、输液，使中心静脉压略高正常，然后计划修复手术的实施方案。1.3.48修复肝后下腔静脉：采用导尿管阻断第一肝门、沙氏钳阻断肝下下腔静脉并用手指压迫肝上下腔静脉，实施全肝血流阻断，在创口无血状态下找到下腔静脉破裂口，清除附着在其上的血凝块和脱落肝组织后，即用1号丝线或50血管缝线将下腔静脉裂口间断外翻缝合，确保下腔静脉壁内膜对合良好无漏血。1.3.5肝切除：视肝脏受损情况，采取不规则肝切除或清创性肝切除

7、，恢复肝血流。清理腹腔后于膈下、肝下放置引流管。肝脏手术完成后按不同情况处理合并创伤。术后常规给予护肝、支持、抗感染炎治疗。2结果右肝破裂伴肝右静脉入口处下腔静脉撕裂伤17例，裂口长度分别为2～3.2cm。右肝与中肝交界处破裂伴肝后下腔静脉前壁裂伤9例，裂口长度为2.5～3.5cm。中肝与左肝破裂伴肝后下腔静脉裂伤10例，裂口长度分别为1.5～4cm。治愈22例(61.1%)，死亡14例(38.9%)，其中6例死于术中失血性休克难以逆转，1例死于急性肾衰，4例死于并发多器官功能衰竭，3例死于术后再出血。30例在探查

8、与修复肝后下腔静脉时均达到无血状态，下腔静脉阻断时间为6～17min，平均11.2min，第一肝门阻断时间为15～32min，平均21.5min，均治愈。术后随访3～6个月，肝功能正常，B超、CT检查显示肝后下腔静脉通畅，无狭窄。83讨论肝外伤的临床诊断一般不难，然而准确判断伤情为治疗决策和预后判断提供依据却并非易事。美国创伤外科学会(AAST)1994年提