胃癌诊治原则和药物治疗进展

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1、胃癌诊治原则和药物治疗进展胃癌的流行病学及病因胃癌曾是继肺癌之后第二常'见恶性肿瘤，但近年来其发病率在世界范围内呈普遍下降趋势。据估Ik2002年全球新发胃癌病例93.4万，占所冇新发癌症病例数的8.6%,其中42%的病例发生在中国。中国胃癌人口调整死亡率为男性40.8/10万,女性为18.6/10万,男性是女性1・9倍,分别是欧美发达国家的4.2〜7.9倍和3.8〜8.0倍。并且有明显的地区差异和城乡差别，城市为15.3/10万；农村为24.4/10万，是城市的1.6倍。据WHO最新统计，直至2005年胃癌仍是

2、中国癌症发病和死亡的首位恶性肿瘤。而据中国30个肿瘤登记除1998〜2002年的资料显示，胃癌仍是中国最常见的恶性肿瘤Z—。中国胃癌发病虽也有下降趋势，而且男性的下降速度超过女性，但据最新统计（2002〜2004年数据），中国的大中城市如上海市中,胃癌粗死亡率为男性52.24/10万,仍居恶性肿瘤发病第二位,女性为29.26/10万,居恶性肿瘤的第3位，发病仍以胃窦为主，男性病灶发生于上1/3（以贲门为主）的比例较女性为高。确诊时I、II期比例较低，IV期胃癌的比例超过1/30胃癌发病的高峰年龄为50〜60岁，通

3、常是腺癌，包括胃食管结合部或胃底的肿瘤。高危因索包括幽门螺杆菌感染（特别是在儿童期），发病率升高3〜5倍；不良生活习惯如饮酒、吸烟（发病率升高1・5〜3倍）；不健康的食品制备过程如发酵、熏制造成高盐和亚硝胺成分增高；营养缺乏如维生素A、C、E,B-胡萝卜素、硒、纤维素缺乏；以及疾病及家族史如胃部分切除后、Menetrier,s病（巨大肥厚性胃炎）、恶性贫血（10%〜20%为胃癌）、胃癌患者的百系亲属发病率升高2〜3倍、家族中冇胃癌病人等。如果按照胃癌发生的亚部位进行分析，远端胃癌的发生和幽门螺杆菌的长期感染以及抗

4、氧化维生素（A、C和E）摄入不足密切相关，述和相对较差的社会经济状态有关；而近端胃癌的发生和吸烟（0R大约为4）密切相关，与胃食管反流，肥胖，高脂肪摄入，以及屮高水平社会经济状况亦可能相关。胃癌的诊断和分期因胃癌早期的临床表现不明显或不典世，因此胃癌的诊断不单纯依靠临床症状，确诊的方法包括上消化道内镜观察胃粘膜改变并活检取得组织进行病理学检查，这是胃癌诊断的金标准，进行各种治疗之前，应尽可能获得病理学检查。其它检查方法包括影像学诊断方法：顿餐检查，其安全无创,应用广泛，有助于判断病灶部位、范围和胃功能状况，但对于

5、早癌的诊断不如内镜敏感，I佃且无法判断癌前病变。常用手段：CT或MRI扫描在评价局部病变范围、淋巴结情况和判断转移方面具有价值，超声内镜评价肿瘤浸润深度和淋巴结情况的准确率为80%,可作为术前评价的补充，超声检查对评价淋巴结情况和判断转移方面也有一定价值，这些作为术前分期和基线筛查的方法。腹腔镜，如怀疑肿瘤累及全层或腹腔内播散者，可考虑行腹腔镜检查明确有无手术指征；PET-CT扫描，可能冇助于部分患者判断有无远处转移；对于有明确的远处转移和早期胃癌不应进行这些检查。血清肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）在40%〜50

6、%的病例中升高，甲胎蛋fl（AFP）和CA199在30%的胃癌病人中增高，在随访屮有意义。除非怀疑有脑或骨转移，不将头颅MRI/CT扫描和骨扫描作为常规检查。确诊胃癌的同时一定要进行分期检查以明确肿瘤侵犯的范围和程度，以此作为制定治疗方案、评价预后的基础。应以最新版美国癌症联合会（AJCC）TNM标准进行分期。根据原发肿瘤（T）、淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）分期（表1）。T2期病灶穿透固有肌层，如脏层腹膜完整可蔓延至胃的韧带和网膜。如穿透被覆于胃韧带和网膜上的腹膜，肿瘤即为T3期。T4期的肿瘤侵犯临近

7、的结构，包括脾、横结肠、肝、膈、胰、腹琏、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。胃癌治疗原则胃癌的治疗决策和预后是根据胃癌临床分期决定的，同时需参考患者的身体状况和个人意愿，患者的术前状态和合并症是影响治疗抉择和预后的重耍因索。早期胃癌和局部进展期胃癌（II、III期、IV期M0）应采取以手术为主的综合治疗：IA期胃癌（T1X0）可考虑选择粘膜下内镜切除或缩小根治术，术后不需要进行辅助化疗。IB期胃癌（T1N1、T2N0）应行标准胃癌根治术，除非具有复发转移的高危因索，术后不需进行辅助化疗。II期胃癌（T1N2、T2N1、T

8、3N0）无论T和N状态，均应行标准的胃癌根治术,可行术后辅助化疗，但尚无公认的标准方案，需耍临床研究确定标准的辅助治疗方案;可开展新辅助化疗的研究oIIIA期胃癌（T2N2,T3N1,T4NO）需根据T和N状态行胃癌根治术，可采用新辅助化疗和辅助化疗或进行相关的临床研究。对于T4期胃癌，因有肉眼残留（R1手术）的患者预后明显弄于无残留者，建议联合脏器切除，以获得R0切除，