脑梗死治疗中的微循环修复

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1、脑梗死治疗中的微循环修复2013-02-2008:57來源：国际脑血管病杂志作者：黄如I训编辑：雨声在脑部病变尤其是脑血管病的发生中，脑循环改变起着重要作用。因此，为尽快恢复脑细胞功能，应更加重视微循环水平上的治疗。脑微循环是指外径在300pm（内径100pm）以内的血管系统，即毛细血管和与英连接的微动脉和微静脉。脑微循环的主要结构和功能基础是血脑屏障（blood-brainbarrier,BBB）,由血管内皮细胞及其紧密连接、基底膜、星形胶质细胞终足组成。BBB在牛理状态下为脑组织提供营养，而在脑梗死损伤机制中又起着重要作用。脑梗死时，首先发生微循环障碍，然后启动缺血级联反

2、应，最后引起神经元损伤。因此，关注脑梗死后微循环的改变显得尤为必耍，微循环修复也成为缺血性卒屮最重要的治疗手段之一。1脑梗死时的微循环变化脑梗死后，首先发生微循坏水平上的缺血，并启动多种损伤机制，相互影响形成恶性循环，共同促进缺血级联反应，最终导致神经元损伤。1.1微循环超微结构改变脑梗死后不同时间的电镜观察显示，微循环超微结构可发生一系列动态改变。缺血缺氧引起血管内皮细胞通透性增加、代谢改变、毒性物质产生，使紧密连接松弛、破坏，而炎症反应也可増加内皮细胞通透性。脑微血管基底膜的IV型胶原、层连蛋口和纤维连接蛋口含量显著减少，提示基底膜受到破坏。内皮细胞和局部脑组织产生的乳酸

3、、花生四烯酸、谷氨酸、Ca茁内流等均可造成星形胶质细胞肿胀；胶质细胞中胶质纤维酸性蛋白表达上调也可造成星形胶质细胞肿胀（图1）。图1脑梗死后血脑屏障的破坏A：正常的脑微循环，内皮细胞和星形胶质细胞通过基底膜紧密相连，血脑屏障完整；B：梗死后内皮细胞通透性增加；C：毛细血管后微静脉的内皮细胞表达H细胞黏附受体，白细胞黏附引起内皮细胞通透性增加；D：基底膜崩解，血液成分外漏1.2微小血栓形成血小板在0■血小板球蛋白、二磷酸腺甘、血小板活化因了等作用下被活化而和互聚集；同吋产生犬量凝血酶，并在活化的血小板的诱导下促使纤维蛋白原形成纤维蛋白并沉积。在血管内皮细胞分泌的纤溶酶原激活物抑

4、制剂邛的作用下，血液屮的红细胞、口细胞、血小板和纤维蛋白一起沉积，从而形成微血栓，阻塞微血管（图2）o图2缺血性卒中后微血管内有形成分沉积和微血栓形成1.3炎症反应缺血后30mintB现屮性粒细胞集聚，约12h达高峰，24h后浸润脑实质。血管闭塞后，内皮细胞可产生肿瘤坏死因子9、白细胞介索・邙等炎性细胞因子，促使白细胞和内皮细胞表达大量黏附分了，导致白细胞黏附和聚集。1.4脑水肿缺血使神经元和各种胶质细胞胞膜上的能量依赖型离了交换泵功能丧失，Na+内流而K+外流，水分子随Na+流入细胞内，从而造成神经元和胶质细胞肿胀，形成早期细胞毒性脑水肿；随后，出于BBB的破坏和通透性增加

5、，血浆蛋白渗出至微血管外，引起液体聚积而产生血管源性脑水肿。1.5继发性出血BBB破坏使血细胞外漏到纽•织内，形成出血性梗死。随着缺血时间的延长，脑血管自动调节功能丧失，动脉血压宜接到达微循环，导致微血管破裂，形成实质性血肿。1.6侧支循环障碍脑微循环存在许多侧支交通，不仅梗死灶周围，茯至对侧大脑半球也可发生微循环障碍。脑梗死后，脑血管自动调节功能障碍，水肿压迫周围脑组织和血管，进一步加重梗死灶周围侧支循环和微循环障碍。脑微循环结构的改变使其供应营养和作为屏障的功能丧失，神经细胞在缺血缺氧情况下产生兴奋性氨基酸、自由基和Ca2+超载，启动神经元损伤；同时，神经细胞直接暴露于血

6、液成分也可造成直接损伤。2微循环修复在脑梗死后，应重视微循坏的保护，否则缺血级联反应会进一步发展，最终造成不可逆性损伤。只有微循环结构和功能维持或恢复止常，才能保证脑细胞所需的物质和能量供应，维持营养代谢活动。缺血半暗带是治疗的核心靶点，血管再通恢复血流、改善侧支循环并维持合适的血流灌注是微循环恢复正常的关键。2.1清除管腔内沉积物其主要目的是阻止微小血栓形成和去除血管内微血栓，促进血流灌注修复。2.1.1溶栓治疗溶栓治疗旨在溶解已形成的微小血栓，在出现不可逆性损害Z前实现再灌注，从而阻断缺血级联反应的发展，是目前拯救微循环障碍的最有效方法。溶栓药可直接激活纤溶酶原形成纤溶酶

7、，从而溶解血栓中的纤维蛋白。2.1.2抗凝治疗抗凝治疗可阻止微小血栓的进一步发展。肝素类物质主耍通过抑制凝血酶而阻止微小血栓的发展。直接凝血酶抑制药，如水蛭素和阿加曲班，则可与已形成的血栓的凝血酶结合使之失活，除能阻止微小血栓发展外，还可起到破坏微血栓的作用，口前已开始应用于临床。2.1.3降纤治疗降纤药能裂解纤维蛋口原分子上的纤维蛋口肽，生成纤维蛋口单体，白身交联形成纤维蛋白多聚体，这种多聚体很容易被内源性纤溶系统彼坏，进而被网状内皮系统清除。纤维蛋白原水平降低可降低血栓形成风险，并使血液黏滞度降低，