浅议肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗

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1、浅议肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗浅议肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗【中图分类号】R657.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)08-0287-01急性肠系膜静脉血栓形成(acutemesentericveinthrombosis,AMVT)起病隐匿，早期无特异症状体征，多数患者在出现腹膜炎甚至剖腹后始作出诊断，往往失去最佳治疗时机。我们自1998年1月至2007年3月收治AMVT患者15例，现报告如下。❷一临床资料本组男7例，女8例。年龄26~87岁，平均42岁。发病至入院时间24〜168?h,平均84ho主要临床症状：

2、腹痛、腹胀15例(100%),恶心呕吐5例(33%),血便7例(47%),发热5例(33%),血压降低(收缩压＜90mm?Hg)6例(40%),有腹膜刺激征的11例(73%)。本组患者中有可疑易患因索者8例，其中原发性血小板增多2例、真性红细胞增多3例、围产期2例、脾切除门体静脉断流术后1例。6例术前作出诊断，均为2001年以后的病例，苴中2例保守治疗成功。术中诊断9例。术前误诊为出血性胰腺炎3例、肠梗阻3例，腹膜炎3例。13例手术治疗，术屮见血栓均分布于肠系膜上静脉系统，8例有门静脉血栓，仅1例有肝硬化门静脉属支曲张，其余肠系膜静脉解剖均无异常

3、，肠系膜下静脉未受累。手术方法：单纯受累肠段切除5例、受累肠段切除加肠系膜上静脉切开取栓3例、受累肠段切除加门静脉切开取栓5例。切除肠管长度60~500?cm,平均300?cm,1例行全小肠加右半结肠切除。肠切除中，8例1次手术、3例1周内2次手术、2例3次手术。术后均给肝索抗凝，其中4例经周围静脉给予溶栓治疗，4例经肠系膜上静脉置管给予局部溶栓治疗。4例患者于术后72?h因中毒性休克死亡；1例术后5?d腹腔出血，保守治疗痊愈。本组患者随访?8个月〜12年，1例术后15个月死于脑梗塞,2例遗留短肠综合征，其余健在。❷二讨论1早期诊断AMVT的早期

4、诊断非常困难，诊断平均延误时间48〜80h[1,2]。与急性肠系膜动脉缺血不同，AMVT多以腹胀、腹部钝痛缓慢起病，早期往往疼痛定位模糊，无明显体征。以持续性疼痛起病者，极易被误诊为胰腺炎。部分患者因肠系膜动脉反射性痉挛，以及肠管因淤血缺氧导致-时性蠕动增强而出现痉挛性腹痛，易被误诊为肠梗阻。缺乏对AMVT的警惕性,对可能存在的高凝状态认识不足，也是造成误诊的重要原因。诸如S蛋口缺乏、凝血因了vn异常、血小板增多症、红细胞增多症、妊娠、长期口服避孕药、脾切除术后、脱水等情况时，均可影响凝血状态。当这些患者出现症状与体征不符的急腹症吋，应高度怀疑A

5、MVT的可能。但约有30%的患者为无任何病史的青年人，其诊断极为困难。血口细胞计数及肌酸激酶升高常见,但缺乏特异性。血清乳酸盐测定在急性肠系膜血管阻塞吋阳性率可达85.1%〜91.4%[2-4],但往往出现在动脉性缺血及肠坏死后，对AMVT早期诊断帮助不大。CT和彩色多普勒可早期发现肠系膜血管内的血栓，特别是门静脉内有血栓时阳性率可达100%。但彩色多普勒易受肠内气体的干扰，对检查者的技术及经验要求较高。本组10例行彩色多普勒检查，5例发现门静脉血流缓慢或有血栓。9例行CT检查,8例有阳性改变，其中6例经手术证实门静脉或肠系膜上静脉有血栓存在、2

6、例保守治疗后再次复查血栓消失，1例术中见血栓诡未蔓及门静脉。血管造影的阳性率仅74%〜77%[3,4],主要用于慢性门静脉阻塞的诊断，急诊患者不宜常规应用。电视腹腔镜可清楚地显示肠管的缺血范围和血栓的分布情况，具有直观的诊断价值，对局限性AMVT的诊断更有明显的优势。2手术时机及术中处理AMVT的手术指征和手术时机的掌握十分困难[5]。我们体会，拟诊AMVT或在AMVT治疗过程中有下列情况的患者应剖腹探查：(1)腹痛由阵发性变为持续性，剧烈难忍止痛剂不能缓解；(2)体温超过38・5?°C并排除其他感染存在;(3)24h内血便超过400ml；(4)

7、彩色多普勒或CT显示肠系膜静脉主干或门静脉有血栓；(5)出现腹膜炎或腹水体征。肠坏死是AMVT的直接后果，术中首先应将已经坏死的肠管迅速切除，以减少毒素的吸收。但AMVT造成的血管阻塞往往十分广泛，血栓分布的范围往往超过肠管坏死的范围，肠系膜上静脉主干和门静脉内经常有血栓存在，而后者是术后再发肠坏死的重要原因。因此，在肠切除后除了将系膜残端血管内的血栓完全清除外，还需在肠系膜上静脉或门静脉作切口，将其内的血栓充分取出。AMVT的肠坏死为出血性梗塞，坏死段与正常段Z间有中间过渡带，而界限并不十分清楚，在过渡带中仍有动脉搏动存在。因此，术中单纯依靠肠

8、系膜动脉搏动的有无來决定肠管的取舍并不可靠。在受累小肠长度不足1/2时,可将受累小肠及其系膜全部切除，不保留生机可疑的肠管。而当小肠坏死