急性肠系膜静脉血栓形成的危险因素和临床诊断治疗进展

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1、急性肠系膜静脉血栓形成的危险因素和临床诊断治疗进展李波任为(通讯作者)(重庆医科大学第一附属医院血管外科400016)【关键词】急性肠系膜静脉血栓形成危险因素临床诊断治疗【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)03-0368-02刖目急性肠系膜静脉血栓形成(acutemesentericvenousthrombosis,AMVT)是临床上少见的急性肠系膜缺血。1895年，Elliot首先描述肠系膜静脉血栓可通过影响肠道静脉回流导致肠梗死［1］。随后1935年，Warren和Eberhard等正式将肠系膜上静脉血栓形成作为一个独立的肠梗死

2、因素提出来，与肠系膜动脉栓塞引起肠梗死相IX别［2】。AMVT病因复杂，临床常表现隐匿，缺乏特异性症状和体征,造成难以早期诊断治疗，甚至很多病例是在剖腹探查或尸检时才被诊断。近年来，随着影像技术的发展，AMVT的早期诊断己成为可能，同时成熟的治疗技术为AMVT开拓了新空间。1AMVT的常见病因和危险因素AMVT形成病因分为原发性和继发性两类。原发性AMVT往往病因不明；继发性AMVT存在各种诱发血栓形成的危险因素。继发性AMVT的危险因素可以归纳为：遗传性易栓症、腹腔内疾病和腹腔外疾病即全身性疾病致血液高凝状态。图表1显示了AMVT病因分类：目前尚没有文献关于AMVT患者遗传

3、条件系统研究，不清楚AMVT是否有独立的遗传因素或条件相对于其他内脏静脉血栓形成。许多遗传性易栓症危险因素己阐明，Egeberg等学者发现蛋白C、蛋白S、抗凝血酶111、因子VLeiden突变，高同型半胱氨酸，以及纤维蛋白原水平升高与静脉血栓形成相关［3］。恶性肿瘤一直被认为是高凝的危险因素，并报告为存在于AMVT的4-16%［4］。一项研宄报告约5%的AMVT患者曾接受过结肠切除手术，表明AMVT可以由局部炎症、全身血液高凝状态以及手术操作的累加效应影响［5】。因此，至少在某些情况下,“二次打击”假说为AMVT的概念是必要的。2临床表现与诊断Rhee等学者报道AMVT病人4

4、8h前出现肠道缺血症状者约占75%,其次约15%患者奋呕血、便血或黑便［1］。Harward等学者报道约50%AMVT大便隐血呈阳性，1/3-2/3存在腹膜炎体征［6］。AMVT受累的解剖部位是最常见的冋肠(64–83%)或空肠(50–81%),其次是结肠(14%)和十二指肠(4–8%)［4］。AMVT较为少见及早期非特异性的腹部症状常常导致延误诊断，但当患者有腹水并有血栓疾病病史或家族史在临床上应高度怀疑AMVT。2.1实验室检査：最常见的是血常规检查白细胞增高，当发生肠坏死吋可出现磷、血清乳酸水平增高或发生代谢性酸中毒。腹腔穿刺术奋助于

5、腹水的定性。近年来发现血浆D-二聚体在AMVT其含量明显增高,为临床诊治提供一定参考。2.2影像学检查：约50%〜75%AMVT腹部平片出现异常，主要是非特异性肠梗阻表现，仅约5%表现为特征性肠道缺血、坏死改变，如肠壁、门静脉系统出现典型的“拇指压迹样低密度影”或腹腔内出现游离气体影［7】。门静脉系统CT血管成像具冇高度敏感和特异性的，AMVT的CT表现为病变静脉内出现特异性中央透亮区，静脉管壁密度增加，管径直径扩大，门静脉高压吋还可以出现肝内海绵样变［8】，这结果对AMVT诊断的准确性通常报告为90%以上［6】。Kumar等推测假阴性结果只存在于早期小肠系膜血管血栓形成［9

6、］。门静脉系统MRI血管成像成为另一种评价门静脉系统血栓形成的无创性检查手段。一些小样本研宄中取得了100%的灵敏度和特异度诊断AMVT等于或超过了CT或DSA(血管造影)。内脏血管造影术(DSA)被认为是诊断AMVT金标准，具有创伤性，但提供更准确的区分急性肠系膜缺血的动/静脉血栓形成，同吋可以留置导管行局部溶栓。血管造影术(DSA)发现包括肠系膜静脉晚期充盈、血栓部分或完全性梗阻、肠系膜动脉通畅情况、血液返流情况、动脉痉挛等［10］。血管造影术（DSA）应考虑准备行留置导管溶栓患者，或者怀疑AMVT而CT正常或模棱两可的患者。剖腹探査术0前主要是用于高度怀疑肠坏死病例，现

7、腹腔镜技术发展很人程度上取代剖腹手术，通常用于CT显示怀疑肠梗死。剖腹手术和腹腔镜检查是奋限的，尽管肠浆膜层视觉正常而粘膜和粘膜下可能已出现缺血，因为静脉血管腔内压力增高，粘膜和粘膜下层与浆膜层血液分流［11］。3治疗3.1内科治疗S前认为绝大多数AMVT病人可通过保守治疗来缓解症状，保守治疗主要包括积极的抗凝、禁食禁饮、胃肠减压和抗感染及维持水电质平衡等支持治疗。一旦确诊AMVT立即抗凝治疗是0前公认的标准治疗。Celia回顾性研究表明接受抗凝治疗的MVT者较未接受抗凝治疗的MVT者生存率显著提高，I