诊断肺部真菌感染应注意的问题

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1、诊断肺部真菌感染应注意的问题诊断肺部真菌感染应注意的问题100700北京军区药材器械供应站100700北京军区总医院药理科编者按随着抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物应用的日益增多，以及器官移植及行介入性操作患者的增加，肺部真菌感染率逐年上升，在临床实践屮，医生对该病尚存在认识模糊，治疗存在不合理的现象。从本期起将分期对肺部真菌感染诊断和治疗中应注意的问题加以全面介绍。临床常见的真菌群我国肺部真菌感染的病原体以白色假丝酵母菌和曲霉菌最为常见，其次为新型隐球菌、毛霉菌等，而芽生菌、抱子丝菌及组织胞浆菌很少。条件致病性真菌对正常人群并不致病，但对患有基础疾病、免疫功能低下或失调的

2、患者（如恶性肿瘤、糖尿病、肾病、血液病、尿毒症、营养不良等慢性消耗性疾病）常可继发真菌感染，长期大量应用广谱抗生素导致体内菌群失调也是造成真菌繁殖的重要原因。多种侵袭性操作如心脑血管手术、长期体内滞留各种插管等均可增加真菌感染机会。在院内真菌感染中，肺部真菌感染的发生率非常高，严重者可因全身性真菌播散而致命。肺部真菌感染可分为原发性感染和继发性感染。原发性真菌感染又分为外源性和内源性两大类，外源性是指吸入生活或生产环境中真菌抱子引起炎症或变态反应而发病o内源性主耍是rtiT口腔或呼吸道中的寄生真菌，当机体抵抗力降低或在支气管、肺原有病变的基础上侵入肺部而招致感染发病。继发

3、性真菌感染是指机体免疫功能低下或失调吋，肺部周围器官感染的真菌蔓延而來，或为远处器官感染的真菌经血行及淋巴系统播散至肺部而发病。诊断要点由于肺部真菌感染临床表现的非特异性和多变性给诊断造成极大的困难，国内外尚无统一标准。目前国内外学者比较一致的标准是：肺组织炎症病理改变，病灶中找到真菌范了或菌丝，或组织培养真菌阳性。对于临床药师而言不需要对患者的疾病做出诊断，但需要深入病房了解相关内容。特别是对以下儿点应给予高度关注。是否患有肺部或肺外基础疾病如慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、肺癌、肺结核、尘肺等，或者患有恶性肿瘤、白血病、糖尿病、慢性肝病、慢性。肾病、尿毒症等。是否具备一

4、定的医源性诱发因素如长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物、外科手术、气管切开或气管插管、静脉留置导管、留置导尿管等。痰液培养是否发现真菌对致病性真菌来说，痰培养阳性就可确诊，但对条件致病性真菌则不同，因正常人体内可有部分真菌存在，因此在…般情况下痰培养真菌阳性对肺部真菌感染诊断作用有限，必须连续3次从痰标木中找到并分离培养出同一种真菌吋方可作出诊断。痰标木的可信程度如何很重要，因为条件致病菌常寄生于健康人的口咽部、鼻、胃肠道及阴部等处。仅凭痰培养分离到以上真菌或痰涂片找到真菌抱子或菌丝，很难鉴别是带菌或是感染。痰标木的获得痰标木的质量是培养结果的重要影

5、响因了，要求患者先清洗口腔（最好是清晨起床后），然后用力咳出呼吸道深部的痰液1〜2口，置于洁净容器内（内壁无吸水性）送检，痰液室温下可保存2小吋或冷藏24小吋。痰标木必须涂片镜检，当口细胞＞35个/LP、上皮细胞〈25个/LP时为合格标本。是否具有如下临床症状如发热（体温常在38〜39°C,持续不退或退后复升，或虽然体温降低但病情仍进行性恶化）、咳嗽、咳痰（痰常呈黏性胶样或硬块状，有吋痰内带血丝），嗜中性口细胞减少超过10天（〈0・5X10⁹/L）,部分患者胸痛或呼吸困难。肺部真菌感染的影像学（X线、CT、MRI）表现呈多形性，大多数没有特异性，临床

6、药师不必过多费心，但要知道只有典型的肺曲菌球可以明确诊断。近年来开展的CT引导下细针肺穿刺诊断真菌病准确率很高，但因为多种原因尚未普及。