病历书写和诊断方法

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1、教案首页第_1_次课课程名称授课教师诊断学何建猷职称教授年级02级专业、层次医疗本科课型（大、小）大班学时2学时授课时间：2004524〜2004.5.26诊断学（病丿力书写和诊断方法）《诊断学》（全国高等医药院校教材）授课题目（章、节）基本教材或主要参齐教学口的与要求：1学会系统问诊及规范全面的体格检查的方法。了解病历卩写的重要性。2初步掌握病力书写的格式和内容。3培养学生的综合分析能力，诊断过程的思维方法。大体内容与吋间安排，教学方法:大体内容与时间安排：第一节课一第二节课四病历书写的重要性。病丿力书写的基本要求：1病历书写必须具备三性（真实

2、性、系统性、完整性）2必须按吋按质完成各项内容。3符合统一规格。4文笔精炼、术语准确、字迹整洁、按格式要求书写。5上级医师修改并签名。完整住院病历内容及格式。诊断病症的步骤：1搜集资料（病史、体查、化验）2分析综合。3修正、验证诊断。临床思维：临床思维方法与步骤：小结。5minlOmin25minlOmin25min5min5min二.教学方法：采用多媒体课件大课讲授，结合临床病例（举例）阐述教学重点、难点：1重点：病历书写的内容与方法。2难点：临床思维的方法与步骤。教研室审阅意见:教研室主任签名:年月1-1基本内容辅助手段和时间分配第一节课病丿

3、力书写一病历书写的重要性：1医疗档案。2临床诊断、治疗、预防依据。3示范教学、临床科研、总结经验材料。4医疗纠纷、政法、保险机关素材。5评估、考核指标。二注意事项：1真实性、系统性、完整性。2格式要求。3书写要求。三病历种类、内容格式：1住院病历。2入院病历。.3再次入院病历。4病程记录。5其它（传科、会诊、出院、死亡等。）（一）住院病历1一般情况。2主诉：主要症状或体征+吋间。3现病史：①发病情况：吋间、急缓、原因、诱因。②主耍特点：部位、性质、程度、时间。③发展演变：间歇、持续、加重、缓解。④伴随症状⑤诊疗经过⑥病程中一般情况：精神、体力、胃

4、纳、睡眠、二便情况。⑦冇鉴别意义的阴性资料。4既往史：过去健康、曾患疾病、预防接种、传染病、药物过敏、外伤手术。（系统冋顾）5个人史：出生地、居住地、文化、职业、爱好。6婚姻史：年龄、夫妻健康情况、感情。7月经史：生育史、家族史。（―）体格检查：T、P、R、BPo（三）实验室及特殊检查。（四）病历摘要：病史、体检、辅助检查（提示诊断依据）。（五）诊断：包括：1主要疾病诊断（病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断）2次要疾病诊断并发病伴发病（六）诊疗计划（七）修正诊断（补充诊断）40min约5min约5min20min重点在于现病史，掌握现病史包括7

5、方面内容。复习诊断学第6版p210-212（布置自学内容）约lOmin列举诊断病历：如：1风湿性心脏病二尖瓣狭窄并头闭不全心功能【II级心房颤动2慢性扁桃体炎3肠蛔虫病第二节课诊断疾病的步骤和方法40min一疾病诊断的步骤约lOminI调查研究、收集资料。®详细询问病史。（2）系统体格检查。③实验室及器举例：械检查。青年女性，咳嗽，咳痰，2综合分析、提出初步诊断腹胀，恶心，纳差，心①抓住主要矛盾。悸，气促，双下肢水肿，②矛盾的普遍性和特殊性。唇紫组，颈V怒张，肝③透过现象认识本质。大，肝颈征（+）,心尖④局部与整体关系。部可闻DM杂音。呼3动态观

6、察、验证诊断。吸系统表现？循环系统？消化？主要矛盾？约25min二临床诊断思维的基本原则1一元论原则。2先考虑多发病，可治性疾病，器质性疾病。3抓住关键，排除诊断。三诊断思维的步骤结合上述病历分析心尖区可闻DM杂音1从解剖的观点，冇何结构异常？—现象2从生理的观点，有何功能异常？3从病理生理的观点，捉出病理变化的发病机制的可能性。4考虑儿个可能的致病原因。二尖瓣狭窄一本质5考虑病情轻重。6提出1—2个特殊的假说。7找出支持与不支持点（症状、体征）。8寻找特殊症状、体征组合。（鉴别诊断）。9提出该病最大的可能性。（初步诊断）。10进一步检查、治疗、

7、注意疗效。四临床思维误区…-常见误诊、漏诊原因分析结合临床病例讲解1病史询问不详细一宫外孕漏诊2体查不细致一疝、恙虫病3主观臆断一胆囊炎，五诊断的内容：胰腺炎1病因诊断。2病理解剖。3病理生理。4疾病分型、分期。5并发症。6伴发症。六小结：征求学生意见。5min小结」丙亠和o丁讼'恥则诉再原复习思考题、作业题8)211P?剰导么珂指什？锂习是秋心实気求枇旳卿学捕要比二割rL断^ffO本脾锄测诊储绑谯括维知顎则J;-1徜包思应摘札初吗历断断历出出冲病诊诊病乌旨防整床整发①②病完临完印12345施况分实情及析