他汀循证医学的历程与启示

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1、他汀循证医学的历程与启示温故知新，降脂治疗16年回眸上海交通大学医学院附属瑞金医院陆国平乙酰CoA乙酰乙酰CoAHMG-CoAMVA鲨烯HMG-CoA还原酶胆固醇STATINS他汀的发明他汀之父：远藤章他汀的问世1987年洛伐他汀1988年辛伐他汀1989年普伐他汀1993年氟伐他汀1997年阿托伐他汀2003年瑞舒伐他汀匹伐他汀“脂质浸润”学说动脉粥样硬化的脂质浸润学说（LipidInfiltrationTheory）是由德国病理学家Virchow于1863年所提出，认为动脉粥样硬化病变主要是因血浆脂质水平增高所引起。19世纪，NicolaiAnit

2、schkow对动脉粥样硬化进行了深入探索确定了参与动脉粥样硬化的几种细胞类型平滑肌细胞巨噬细胞淋巴细胞提出“无胆固醇无动脉粥样硬化”AnitschkowNN,ChatalovS(1913)."ÜberexperimentelleCholesterinsteatoseundihreBedeutungfürdieEntstehungeinigerpathologischerProzesse".ZentralblAllgPathol24:1-9.AnitschkowNN(1913)."ÜberdieVeränderungenderKaninchenaorta

3、beiexperimentellerCholesterinsteatose".BeitrPatholAnat56:379-404.NicolaiAnitschkow(1885–1964)Martin.Lancet1986;933-936.10年冠心病死亡率(死亡数/1,000)血清胆固醇mg/dLmmol/L140160180200220240260280300181614121086420Prevention?5.54.56.57.5MRFIT研究:多重危险因素干预试验(n=361,662)每1,000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)≤204

4、205-234235-264265-294≥295Framingham研究(n=5,209)Risk血胆固醇水平与心血管事件提出问题----流行病学研究发现血胆固醇水平与心血管事件相关大规模试验取得证据——他汀干预的临床研究特定的高危患者群的研究–ACS，老年人，糖尿病，高血压不同降脂幅度之间的比较–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT200

5、3ASCOT-LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ2005TNTIDEAL更加积极的治疗，证实更低治疗目标可更多获益2004200620082009REVERSALASTEROID针对斑块体积变化的研究，替代终点带来热议心衰肾衰探索的失败，他汀回归降脂新的指标的探索，尚需理性看待2008CORONAGISS-HFAROURAJUPITERMEGA亚洲人小剂量一级预防，仍可获益AdaptedfromRosensenRS.ExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-279LaRosaJCetal.NEng

6、lJMed2005;352:1425-1435总结规律—他汀类试验:LDL-C降低和冠脉事件降低密切相关治疗后的LDL-C水平mg/dL(mmol/L)WOSCOPS–安慰剂ASCOT-安慰剂AFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-安慰剂LIPID-Rx4S–安慰剂CARE-RxLIPID-安慰剂CARE-安慰剂HPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件发生率(%)6二级预防一级预防Rx–他汀类治疗PR

7、A–普伐他汀ATV–阿托伐他汀200(5.2)PROVE-IT-PRAPROVE-IT–ATVTNT–ATV10TNT–ATV80AFCAPS-安慰剂启示一1、LDL-C水平在一定范围内，越低越好2、他汀类药物类效应每种他汀类药物降低1mmol/LLDL-C时，1年心血管事件减少的数量主要冠脉事件50%40%30%20%10%0%0.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10%主要血管事件LDL-C的降低mmol/L(mg/dL)LDL-C降低mmol/L(mg/dL)50%40%30%20%10%0%0.5(19)1.0(

8、38)1.5(58)2.0(77)-10%23%21%Lancet.2005Oct8;36