crrt进展及其临床应用

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1、CRRT进展及其临床应用全国最大的血液净化讨论QQ群790721，欢迎大家加入！连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），又称连续性血液净化（continuousbloodpurifecation，CBP）。连续肾脏替代治疗定义和范围CRRT名称中英文对照一、连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的比较在IHD的基础上发展了CRRT；CRRT显示出比IHD明显的优越性，CRRT被广泛地应用在治疗ARF和MODS原理连续治疗间断治疗弥散C-AV/VV.HDIHD对流C-AV/VV.HF间断血液滤过SUF间断超滤

2、弥散＋对流C-AV/VV.HDF间断血液透析滤过bmnm连续和间断治疗的对比优点缺点连续替代治疗更具有生理过程单位时间内效率低累计清除率高治疗时间长血流动力学耐受性好出血危险性高缓慢超滤循环内凝血几率高清除炎症介质置导管风险、低体温,低磷间断替代治疗应用普遍血流动力学耐受性差单位时间内效率高超滤受限活动不受限较少有生理过程可用各种透析机内环境波动较大IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降，加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD，甚至加重病情，但可以进行CRRT。在CRRT治疗中，由于应用

3、未加温的置换液或透析液常使患者体温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防止发生MODS.行CVVH比CAVH更有利于保护心功能。1.CRRT血液动力学稳定2.CRRT溶质清除率高IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT尿素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。研究显示，每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相同溶质清除率。若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周每天IHD6～8小时通常达到的KT/V。CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中

4、分子量物质清除高于弥散效果。用血浆2-MG水平评价透析充分性，使用高通量膜进行CRRT，2-MG下降率可达40～60%，而低通量膜IHD几乎不能清除2-MG。3.CRRT加快急性衰竭的恢复IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，而CRRT治疗很少引起低血压。Manns等研究指出，危重ARF，IHD治疗CCr下降25％，CRRT仅下降7％；尿量前者下降50％,后者10％；FNa前者下降46％，后者12％。肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，导致肾脏低灌注，加重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰。Linas指出，由于生物不相容性导致的中性

5、粒细胞活化并浸润到肾实质中，对缺血的肾脏有明显的负面影响，使GFR下降。有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARF模型进行透析，肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增加。4.CRRT有较好的生物相容性CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容性不好，膜激活补体，产生C3a、C5a、膜攻击物、氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应，引发导致MODS。通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、胃抑制多肽、PAF和几种补体成分，而铜仿膜刺激

6、单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有害。5.CRRT清除炎症介质研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调节作用。作者发现HF可以从SIRS患者中排除IL-1、IL-8,C3a碎片和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF。在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它刺激PBMC和单个核细胞产生TNF，还可促进淋巴细胞分泌IL-2和IL-6。近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除各种介质，有重要临床意义。近来用等容HF

7、能改善败血症动物MODS预后和提高严重ARF患者存活率，从而支持上述观点。炎症介质分子量(KD)清除方式筛选系数LPS10-1000吸附0TNF-17X3吸附/滤过0.01-0.09STNFRI55-60?0STNFRII75-80?0IL-117吸附/滤过3.3-0.07IL-622-29吸附/滤过N.DIL-88-9吸附/滤过0.2-0.06IL-1018??IL-1Ra14滤过0.3-0.04C3a2.5吸附/滤过0.2-0.8C5a2.8吸附/滤过0.02-0.007TCC1无影响0D-因子23吸附0PAF0.55吸附0-0.3高通透性膜对炎症

8、介质的清除SIRS和败血症中，内毒素导致的MODS