CRRT的临床应用

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1、CRRT的应用一、CRRT治疗急性肾功能衰竭(ARF)1.ARF伴心功能不全重症ARF伴心功能不全进行间歇血透吋，由于小分了物质快速清除,降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步影响了由超滤引起的血容量减少，使血管再充盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血管系统不能承受HD造成的负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重水超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。此外CRRT可以在任何吋间内改变水和溶质的淸除参数，很快改善患者血液动力学状态。2.ARF伴脑水肿Ronco等报道，

2、HD后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，HD可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性,因此可预防失衡综合征。3.ARF伴高分解代谢高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，HD难以控制液体的入量，而CRRT可以安金和充分地控制液体利于营养的补充。用KT/V表示HD充分性，对同样KT/V值，CRRT比HD有较好的营养状态。二、败血症和全身炎症反应综合征（SIR

3、S）严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在ICU病房发病率高,死亡率达40-80%o近来发现，其原因与TNF、IL・6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能有效地终止炎症反应过程。Hoffomann等对16例败血症患者和5例健康对照行连续性静.静脉血液滤过（CVVHF）治疗，发现CVVHF能较好地清除血屮IL-1B、IL・8、C3a、C5a等成分，显示了较好的治疗作用

4、。然而也有学者对HF效果表示怀疑，TNF、IL-13等物质半衰期短，其内源性清除至少分别为10-34ml/kg/h和14-45ml/kg/h,而持续性血滤的清除率仅为10ml//kg/h,似乎对此类物质清除帮助不大。另外目前使用的滤过膜，截流量一般为30KD,而TNF分子量为17KD,且具有活性的TNF以三聚体形式存在，而单体多与分子量为27-33KD的可溶性受体结合，因而HF-般不能清除TNF,同吋炎症反应时体内产生的抗炎物质如ILJ受体拮抗剂、IL-10等，分子量均小于30KD,易被清除，对治疗不利。因此，

5、有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极人的帮助，并上张败血症患者早期采取血液净化疗法，对清除有害物质，维持体内环境稳定，预防多脏器功能衰竭综合征（MODS）的发生有利，町提高存活率。三、充血性心力衰竭（CHF）CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性,使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多

6、，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造成恶性循环。CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因了，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能IV级，肾功能止常患者，行静■静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能有不同程度的改善，其屮26位心功能恢复到III级，13位恢复到II级，平均

7、心胸比例从0.68±0.15K降到0.62±0.10,胸片示肺动脉高压，肺淤血明显改善。可见对常规治疗无效的CHF患者，CRRT不失为一个良好的治疗方法。四、肝肾综合征（HRS）慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS,病情恶化，病死率高。HRS的发生与肾素-血管紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。季大喜等用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例HRS患者获得成功。但尚应看到，CRRT短期用于肝衰，病人可

8、改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。五、药物或毒物中毒当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血药浓度。目前己知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素