1-CRRT的临床应用及新进展

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1、CRRT的临床应用泰山医学院附属医院ICU韩承河危重病医学新技术——一、概　论CRRT－概论什么是CRRT？CRRT是对血液净化技术的一种简称，目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continuerenalreplacementtherapy,CRRT）。目前越来越多的专家倾向于将连续性肾替代治疗（CRRT）一词改为CBP—连续性血液净化(ContinuousBloodPurification，CBP)目前，CRRT已成为治疗重症ARF及非肾脏疾病重危患者的主要方法之一。以下简单介绍CRRT技术

2、的现状。CRRT－概论近十年来，这一疗法在国内外得到蓬勃发展，CRRT的技术在不断地提高与完善，临床应用范围也日益扩大，已经从最初的治疗目的——提高重症ARF的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救，如严重创伤、感染、烧伤、急性胰腺炎、全身性炎症反应综合征、MODS等，走出肾脏替代治疗的局限性。CRRT－概论CRRT－概论传统的治疗ARF的手段是间歇性血液透析（IHD）—人工肾其缺点是：适应范围小对呼吸循环的稳定性要求较高对心血管功能干扰较大对动静脉破坏多，穿刺相关并发症较多不能在床边进行，需多次转运病人

3、对凝血机制影响大，血细胞破坏较多对内环境的调整不稳定二、CRRT的作用机制CRRT－作用机制CRRT的作用机制有效的解决容量负荷充分去除毒素纠正酸碱失衡，维持水电平衡易化营养治疗三、CRRT作用的基本原理溶质清除机制弥散﹙diffusion﹚溶质浓度梯度—成正比溶质分子大小—成反比对流﹙convection﹚随溶剂的跨膜运动而转运溶质分子大小成反比超滤率及筛选系数决定转运速率吸附﹙absorption﹚水份清除机制超滤系数﹙Kuf﹚跨膜压(TMP)弥散(diffusion)对流﹙convection﹚吸附﹙

4、absorption﹚三、CRRT的主要影响因素1、有效的解决容量负荷许多危重病人都不同程度地存在体内容量过负荷。如：急慢性肾功能不全或衰竭心源性水肿低蛋白血症输液过多通过CRRT的持续超滤作用，可以排出体内多余的水分。CRRT－作用机制CRRT－作用机制2、充分去除毒素通过滤器的滤过作用和／或活性炭罐的吸附作用，可有效的去除体内的各种毒素，如：炎症介质、细胞因子、细菌毒素、各种有机磷农药和金属毒物等。CRRT-作用机制3、纠正酸碱失衡，维持酸碱平衡酸碱失衡是在各种危重病人都非常常见的，治疗和抢救中，及时地

5、纠正酸碱失衡是影响抢救成功与否和疗程长短的及其重要的因素之一。对于酸碱失衡，传统上的纠正措施主要是依赖改善通气或输注酸性或碱性药物，这样所带来的问题往往是纠正了一种失衡又会带来另一种失衡，而CRRT通过直接的Na+-H–交换解决这一问题。CRRT-作用机制4、纠正电解质紊乱，维持电解质平衡可以预防和治疗钠钾失衡，尤其是高钾血症。通过弥散和对流的方式，对钠、钾、钙、镁、磷等电介质等进行调节。CRRT-作用机制5、易化营养治疗对于葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、维生素、微量元素的补充，可以通过CRRT实现均衡的、合

6、理的给予和补充。四、CRRT的作用特点1对血流动力学的影响：与普通间断血液透析相比，CBP最大的特点是治疗时血流动力学稳定；可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，更符合生理情况；在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CBP可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。CRRT—作用特点2控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CBP可持续而平稳地控制氮质水平；3对水、电解质、酸碱平衡的控制：CBP可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。

7、例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CBP可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。CRRT—作用特点4溶质清除率高CBP时，尿素清除率>30L/d（20ml/min），而IHD很难达到；CBP清除中﹑大分子溶质优于IHD；CBP能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症；有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。CRRT—作用特点CRRT—作用特点严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功

8、能障碍或衰竭；CBP使用无菌/无致热原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达30KD的分子；大部分细胞因子分子量为10-30KD的物质，可被对流机制所清除。VanBommel等认为，连续血液滤过通过对流或吸附可以清除细胞因子和细胞抑制因子，特别是在高容量血液滤过的情况下。Bellomo等证实，CBP使用的高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TN