肛瘘,肛周脓肿张晓波

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1、东方中西医结合医院住院病案首页医疗付款方式：第1次住院病案号：201306100061姓名张晓波性别女出生120130610000613年5月25日年龄21岁婚姻1.未√2.已3.离4.丧职业无出生地乌兰察布市民族汉族国籍中国身份证号15262712013061000061305253120工作单位及地址无电话15247129834邮政编码户口地址乌兰察布市邮政编码联系人姓名郭三梅关系母女地址乌兰察布市电话13347080278入院日期6月10日10时入院科别外科病室转科科别出院日期6月20日14出院科别外

2、科病室实际住院10天门（急）诊诊断肛瘘肛周脓肿入院情况：1.危2.急3.一般√入院诊断肛瘘肛周脓肿入院后确诊日期：2013年6月11日出院诊断出院情况ICD-101.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其它主要诊断肛瘘√其他诊断肛周脓肿√医院感染名称无病理诊断无损伤、中毒的外部因素：无药物过敏头孢孟多酯过敏HBsAg□0HCV-Ab□0HIV-Ab□10.未做1.阴性2.阳性诊断符合情况门诊与出院□√入院与出院□√术前与术后□临床与病理□放射与病理□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救0次成功0次科主任楚立

3、军主（副主）任医师戴大威主治医师住院医师：王涛进修医师研究生实习医师实习医师编码员病案质量□11.甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期：年月日手术、操作编码手术、操作日期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助2013-6-11肛周脓肿切开楚立军局麻Ⅰ李兔全2013-6-11肛瘘切除术楚立军局麻李兔全住院用费总计（元）：床费护理费西药中成药中草药放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉费婴儿费陪床费其他、、尸检□1.是2.否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□1.是2.否随诊□11.是

4、2.否随诊期限周9月年示教病例□1.是2.否血型1.A2.B3.AB4.O5.其它Rh□1.阴2.阳输血反应□1.有2.无输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆ml4.全血ml5.其他ml说明：医疗付款方式1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他住院费用总计凡可由计算机提供主要费用清单的，住院首页中可不填.东方中西医结合医院入院记录（一）姓名：张晓波住院号：2013061000061姓名：张晓波出生地：内蒙古乌兰察布市性别：女职业：学生年龄：2

5、1岁入院日期：2013年6月10日民族：汉记录日期：2013年6月10日婚姻：未婚病史陈述者：患者家属及本人可靠程度：可靠住址：内蒙古乌兰察布市主诉：反复肛周红肿疼痛一年余现病史：一年前无明显诱因肛门右后位出现一痛性包块，疼痛渐加重，自行破溃流脓后，症状缓解，此后该位置反复破溃、流脓血。之后病情渐进性加重，无腹痛及其他不适，自用“痔疮栓”，效果不佳，今为进一步治疗，来我院就诊，门诊检查后以“肛瘘”收入我科。自发病以来，精神、饮食、睡觉尚可，无发热，大便1次/2-3日，偶有干燥，便中无脓液及黏液，无便血，小便

6、基本正常，体重无变化。.既往史：平素体健，否认肝炎及结核等传染病史及密切接触史，否认药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。个人史：生于内蒙古，久居乌兰察布市，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟史，否认饮酒史。婚育史：未婚家族史：父母体健，否认家族中有遗传病及传染病及类似疾病史。东方中西医结合医院入院记录（二）姓名：张晓波住院号：2013061000061体格检查T：35.7℃P：75次/分R：20次/分BP：110/65mmhg发育正常，营养中等，神智清晰，安静面容，自主体位，步

7、态正常，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜红润，无黄染及出血点。淋巴结：全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅：形态正常，无压痛，头发有光泽，分布均匀。眼：眼球活动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：听力正常，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛。鼻:鼻翼无扇动。口腔：嘴唇红润，牙齿整齐，伸舌居中，咽无红肿及充血。颈部：颈软，无颈项强直，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。胸部：双侧胸廓对称无畸形及压痛，呼吸频率：20次/分，律齐，双侧乳房对称未触及肿块；肺部：望诊：呼吸运动对称，

8、肋间隙无增宽变窄现象。触诊：触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感；叩诊：肺肝浊音界于右锁骨中线第6肋间。听诊:双侧肺部无干湿罗音。心脏：东方中西医结合医院入院记录（三）姓名：张晓波住院号：2013061000061望诊:心前区无隆起，心尖搏动位置及强度：第5肋间左锁骨中线0.5cm。触诊:心尖搏动位置及强度：同上，无震颤，无摩擦感。叩诊心界向两侧扩大，心浊音界如下右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5II2.52