肛周脓肿与肛瘘课件

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1、肛周脓肿与肛瘘：解剖学、病理生理学与病因学Perianalabscessandfistula:anatomy,pathophysiologyandaetiology张东铭ZhangDongming第二军医大学•上海•中国2ndMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,China前言目前，一般认为肛周脓肿与肛瘘是同一基础而病期不同的炎性肛门疾患。了解其发病机制是成功治疗的关键，熟悉其局部解剖学知识是正确处理的前提。本文综合近年来有关其解剖学和病理生理学的研究进展，报告如下。感染入侵门户——隐窝腺学说隐窝腺解剖学腺源性肛瘘形成

2、的基本模式隐窝腺解剖学肛隐窝：6-8个，漏斗状肛腺：数目：3-10个位置：栉膜下（80%）、内括约肌内（8%）、内括约肌纵肌面（8%）、括约肌间隙（2%）开口：肛隐窝（40%）腺管走行：齿线上方（28%）、齿线下方（68%）、齿线上、下方（40%）分泌物：多糖类粘液肛隐窝的位置肛腺走行，右小图示：肛隐窝与肛腺模式图腺源性肛瘘形成的基本模式感染肛隐窝肛腺导管齿线上方肛腺肛提肌上脓肿高位肛瘘齿线下方肛腺肛提肌下脓肿低位肛瘘注意：肛隐窝和肛腺是两个完全独立的解剖学概念隐窝炎不是肛周脓肿发生的原因肛瘘形成过程示意图A、B、C、D示肛提肌上脓肿导致肛瘘E、F、

3、G、H示肛提肌下脓肿导致肛瘘1.内口2.外口肛瘘发病的动因——免疫机制正常肠道的免疫机制隐窝腺免疫机能不全正常肠道免疫机制特异性防御机构——分泌型IgA(SIgA)非特异性复合性防御机构——酸碱度（pH）——粘液——上皮剥离——肠运动——活性物质（酶）注意：SIgA是肠道局部免疫的主要成分隐窝腺免疫机能不全研究证明：—肛瘘患者肛腺上皮内IgA分泌细胞减少或缺如—肛腺上皮呈扁平上皮化生，产生粘液能力低下—贮留于隐窝内的非特异性防御成分被流失注意：肛瘘患者多有肠炎、腹泻史（20~30%）IgA测定：肛瘘患者IgA含量测定（G/LXS）组别例数血清IgA

4、唾液IgA直肠分泌物IgA对照组323.400.461.821.030.940.41患者872.380.271.00.400.690.34提示：肛瘘患者全身及局部免疫功能低下（引自：中国肛肠病杂志，1996；1：3）脓肿形成及集散地——肛周间隙肛周间隙的解剖定位感染播散的解剖途径肛周间隙的解剖定位肛提肌间隙—骨盆直肠间隙：腹膜之下直肠两侧—直肠后间隙：直肠与骶前筋膜之间—肛提肌后间隙：环绕直肠后外侧肛周间隙的解剖定位肛提肌下间隙：—粘膜下间隙：齿线以上粘膜与内括约肌之间—皮下间隙：肛周皮肤与外括约肌皮下部之间—坐骨直肠间隙：肛门直肠两侧—

5、肛管后浅间隙：肛尾韧带浅面—肛管后深间隙：肛尾韧带深面—肛管前浅间隙：会阴体浅面—肛管前深间隙：会阴体深面—括约肌间间隙：内外括约肌之间，共4个—中央间隙：联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间腹膜肛提肌坐骨直肠间隙皮下间隙坐骨结节骨盆直肠间隙盆腔冠状切面肛-直肠后方间隙直肠后间隙直肠骶骨筋膜肛提肌后间隙肛提肌肛管后深间隙肛管后浅间隙12345678中央间隙及括约肌间间隙1、2、5、6括约肌间间隙3.中央间隙4.皮下间隙7.坐骨直肠间隙8.骨盆直肠间隙腺源性肛瘘的播散腺源性脓肿的位置A.皮下脓肿B.坐骨直肠脓肿C.括约肌间脓肿D.肛提肌上脓肿ABCD感染播

6、散的解剖途径脓肿-感染的垂直播散：骨盆直肠间隙括约肌间隙中央间隙皮下间隙坐骨直肠间隙直肠肌间直肠脓肿-感染的垂直播散直肠肌间脓肿肛提肌上脓肿皮下脓肿括约肌间脓肿括约肌间肛瘘和脓肿直肠肌间脓肿感染播散的解剖途径脓肿—感染的横向播散：括约肌间间隙穿IS肛管经Minor三角肛后间隙穿ES坐骨直肠间隙穿肛提肌骨盆直肠间隙皮下间隙脓肿-感染的横向播散肛提肌上脓肿坐骨直肠窝脓肿括约肌横瘘播散至肛提肌上脓肿左：由括约肌间脓肿向上延伸的肛提肌上脓肿可直接开口于直肠右：若肛提肌上脓肿来源于坐骨直肠脓肿则应引流至外面感染播散的解剖途径脓肿-感染的环状播散：括约肌间间隙肛

7、周环状间隙—括约肌间间隙、中央间隙、粘膜下、皮下间隙穿外括约肌左侧坐骨直肠间隙右侧坐骨直肠间隙肛后深间隙脓肿环状播散蹄铁型肛瘘肛管后深间隙脓肿感染播散的解剖途径括约肌间间隙括约肌间间隙骨盆直肠间隙（左）骨盆直肠间隙（右）直肠后间隙皮下间隙（左）肛管前、后浅间隙皮下间隙（右）上行下行肛周脓肿环状播散骨盆直肠脓肿括约肌间脓肿坐骨直肠脓肿皮下脓肿感染播散的解剖途径脓肿-感染的放射状播散：中央间隙坐骨直肠间隙皮下间隙粘膜下间隙括约肌间间隙中央间隙脓肿的放射状播散肛瘘为何好发肛后中线?15922%162.2%689.4%48166.4%前右左后St.Mark’

8、s医院统计：肛瘘内口在肛门后部占66.4%肛瘘为何好发肛后中线?解剖学因素：肛管后部肛腺较密集（84%）大而