肛周脓肿 28 刘晓辉

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1、一1262650刘晓辉男29职员汉北京2009121790020091217患者100013北京市平谷区金乡西小区47号Tel：肛缘肿痛半月余。发病节气：大雪患者半月前无明显诱因发现肛缘有一肿块，约黄豆大小，压痛，无发热，未与重视。肿块渐大，疼痛加重。一周前来我院门诊就诊，诊断为肛周脓肿。给予莫西沙星口服，肛肠洗剂坐浴。近日自觉症状略缓解，为系统诊治而收入院。现肛缘肿块略有减小，压痛明显，饮食尚可，大小便正常。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认糖尿病、心脏病史，无手术、外伤史，无输血史。无地方病或流行病学史。预防接种史不详。否认药物过敏史

2、。个人史：生于本地，生活工作环境尚好，未有疫区居住史。无吸烟饮酒史，无不良生活嗜好，无放射性物质及毒物接触史。婚育史：未婚，父母体健。家族史：否认家族遗传疾病史。体格检查T:36.5℃P:88次/分R:18次/分BP:117/61mmHg一般情况：发育正常，营养中等，形体适中，表情自然，自动体位，神志清醒，查体合作。未闻及特殊气味。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头面部：头颅大小无畸形，毛发有光泽，五官端正，眼睑不肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。耳鼻道未见异常分泌物。乳突无压痛，咽部

3、无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大压痛。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸部：胸廓对称，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心浊音界正常。腹部：腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾无肿大，双肾区无叩击痛，莫非氏征（－），麦氏点无压痛。肛门及外生殖器：外阴及生殖器未见异常，肛门部见专科情况。脊柱四肢：脊柱无畸形，各棘突无压痛。四肢无畸形，双下肢无浮肿。刘晓辉21262650神经系统：双侧上下肢肌力ⅴ级，肌张力正常，脑膜刺激征（

4、－），深浅感觉正常存在，左右对称，双膝、跟腱反射正常存在，病理征双侧Hoffuman’s、Babinski’s征均未引出。专科检查视诊：截石位，肛缘11点距肛门5cm处见一肿块，约3×2cm，无红肿。3点肛缘结缔组织增生，与粘膜相连，静脉曲张。指诊：11点肛周肿块触痛明显，质韧。同点位齿线处压痛。7cm范围内未触及其他硬性肿物及压痛，肛门收缩良好，无狭窄，指套无染血。肛镜：肛镜齿线上3、7、11点粘膜隆起，无粘膜破溃，无出血点，直肠粘膜无松弛。辅助检查待回报。初步诊断：中医诊断：肛痈（湿热下注）西医诊断：混合痔肛周脓肿副主任医师：李辉刘晓辉3

5、1262650病程记录2009年12月17日9：30AM患者刘晓辉，男性，29岁，主因“肛缘肿痛半月余。”于2009年12月17日由门诊收入院。病例特点：1.患者刘晓辉，男性，29岁，肛缘肿痛半月余。2.现症见：间断便血，肛缘肿痛。3.生命体征：一般情况可，T:36.5℃P:88次/分R:18次/分BP:117/61mmHg。4.局部体征：视诊：截石位，肛缘11点距肛门5cm处见一肿块，约3×2cm，无红肿。3点肛缘结缔组织增生，与粘膜相连，静脉曲张。指诊：11点肛周肿块触痛明显，质韧。同点位齿线处压痛。7cm范围内未触及其他硬性肿物及压痛，

6、肛门收缩良好，无狭窄，指套无染血。肛镜：肛镜齿线上3、7、11点粘膜隆起，无粘膜破溃，无出血点，直肠粘膜无松弛。5.辅助检查：待回报。中医辨病辨证依据：患者以肛缘肿痛伴流脓为主症，故诊为肛漏。饮食不节，恣食生冷肥甘，损伤脾胃，湿邪内生。恣饮醇酒，过食辛辣致生热邪。湿热互结，因湿性重着，下迫大肠，日久热盛肉腐成脓。故证属湿热下注。西医诊断依据：1.男性，29岁，病程半月余。2.主要症状为肛缘肿痛。3.局部体征：视诊：截石位，肛缘11点距肛门5cm处见一肿块，约3×2cm，无红肿。3点肛缘结缔组织增生，与粘膜相连，静脉曲张。指诊：11点肛周肿块触

7、痛明显，质韧。同点位齿线处压痛。7cm范围内未触及其他硬性肿物及压痛，肛门收缩良好，无狭窄，指套无染血。肛镜：肛镜齿线上3、7、11点粘膜隆起，无粘膜破溃，无出血点，直肠粘膜无松弛。4.辅助检查：待回报。西医鉴别诊断：肛缘肿痛为主症。应与会阴部尿道瘘、骶骨前瘘、骶尾部囊肿、骶尾部畸胎癌、晚期肛管直肠癌鉴别。1、会阴部尿道瘘：这种瘘管是尿道球部与皮肤相通，常在泌尿生殖三角区内，排尿时尿由瘘口流出。常有外伤史和尿道狭窄，不与直肠相通，肛管和直肠肠腔无内口。2、骶骨前瘘：是由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近破溃后形成。瘘道刘晓辉41262650位于骶

8、骨凹内，瘘口常在尾骨尖的两侧，并于尾骨尖平齐，有的有两个对称和距离相等的瘘口。探针可由一侧瘘口穿到另一侧，瘘道经肛尾韧带相通，呈Y字形。3、骶尾部囊肿：病程长，发展