未遂事件管理-0910.28

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1、中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院张晓华0532-83786609中石化青岛安全工程研究院2009年10月QDRISE©2009版权所有No.2009-PPT-XXX中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院主要内容1未遂事件案例及定义2国际通行事故事件指标3未遂事件管理的意义4国内外未遂事件的研究和实践5未遂事件管理的难点6未遂事件管理程序及建议7未遂事件原因调查分析QDRISE©2009版权所有No.2009-PPT-XXX中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院一、未遂事件案例

2、及定义1.1未遂事件案例1.2未遂事件定义QDRISE©2009版权所有No.2009-PPT-XXX中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院1.1未遂事件案例案例12009年某月某日上午10点多钟，中石化股份有限公司某分公司发生火灾，一名工人被烧伤，送到医院后不治身亡。10点35分，大火被扑灭。下午13时左右，有关负责人再次向新民网表示，火灾的事发地点是厂区内污水处理厂的隔油池，在火灾中受伤身亡的工人事发时正在现场操作处理废胶。QDRISE©2009版权所有No.2009-PPT-XXX中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院中国石化青

3、岛安全工程研究院某分公司9月11日火灾事故，死亡1人。9月11日，某分公司化工事业部顺丁橡胶装置后处理热水罐、洗涤水罐在放水处理过程中，污水池突然着火，将正在污水池旁边装车作业的铲车工陈某烧伤，经抢救无效死亡。直接原因：违章将大量热水直接排入污水池，导致污水池和污水系统内的溶剂油快速气化，遇非防爆型的叉车蓄电池产生的电火花发生闪爆。间接原因：一是没有按规范将污水处理场划为防爆区管理；二是对装置存在的风险辨识不足，对以前发生的未遂事故整改不力。日常操作和停车处理过程中，污水池中逐渐积存了大量的溶剂油；9月1日和7日，顺丁橡胶装置凝聚退油管线曾发生过2次泄漏，漏出的溶剂油进

4、入污水系统，没有引起重视。2008年11月17日，该车间曾发生类似事件，没有认真评估，没有采取相应的防范措施.QDRISE©2009版权所有No.2009-PPT-XXX中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院未遂事件以前曾发生过井盖被掀起的现象，并将隔油池围住。没有对井盖掀起的现象进行深入的调查分析，采取预防措施。QDRISE©2009版权所有No.2009-PPT-XXX中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院案例2BP德克萨斯炼油厂事故QDRISE©2009版权所有No.2009-PPT-XXX中国石油化

5、工股份有限公司青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院BP炼油厂事故2005年3月23日，在装置开车时发生塔内液位和压力超标，放空罐被充满，形成了蒸气云，拖车过于靠近放空罐；易燃蒸气云爆炸，火灾，毒性物质排放，15人死亡，170人受伤。QDRISE©2009版权所有No.2009-PPT-XXX中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院QDRISE©2009版权所有No.2009-PPT-XXX中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院BP炼油厂事故分析1、装置开车:机械完整性问题•没有按照开车程序检查关键仪表。•

6、管理人员并没有对装置的操作管理进行检查，然而他们就像完成了检查一样默许同意了。•塔内的液位持续快速上升达三个小时之久。一个失灵的液位指示计显示塔内液位在下降，导致未能及时将液体从塔内转移出去。2、操作人员没有按照开车程序打开塔的液位控制阀，也没有平衡进出塔的物料。QDRISE©2009版权所有No.2009-PPT-XXX中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院3、管理失误与责任•BP公司的管理者没有按照BP的规定所要求的那样，保证一名经验丰富的指挥人员在装置开车现场进行监管。•在上午十点钟，负责监管的人员因为家中出现紧急情况离开了现场，没有

7、指派一名富有异构化装置操作经验的人员来接替。QDRISE©2009版权所有No.2009-PPT-XXX中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院4、工艺设计•阿莫科公司于1994年最后修订的安全标准声明，当装置大修改造时，放空罐应当连接到火炬上去。•1997年，阿莫科公司用相同的设备替换了原来的放空罐和烟囱，但并没有将罐连接到一个更安全的场所（例如火炬系统）。•2002年,出于环境方面的考虑，BP评估了将放空罐连接到火炬系统的方案，但是并没有实施。QDRISE©2009版权所有No.2009-PPT-XXX中国