血液透析中的抗凝问题

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1、血液透析中的抗凝问题1抗凝是血液透析顺利进行的必要保证2MHD患者存在凝血亢进和血小板的活化，从而导致机体处于高凝状态。3患者血液与穿刺针、静脉内插管、血路管及透析器膜等体外循环装置的内表面相接触，而这些表面均有不同程度的致凝血性，引起透析凝血，尤其在动、静脉壶内，血液与空气接触更易发生凝血。4血透的凝血过程血浆蛋白附着于血透管路内表面→血小板发生黏附、聚集→产生血栓素A2→激活凝血级联反应→凝血酶形成→纤维蛋白沉积5透析抗凝是血液透析技术的重要组成部分。适当的抗凝不仅能减少透析器凝血和患者失血，而且保证了透析的充分性。6保证体外循环的

2、血液不发生凝固阻止纤维蛋白原附着于透析膜使清除率下降避免过度抗凝、引起或加重出血7编号同义名因子I纤维蛋白原因子II凝血酶原因子III组织凝血激酶因子IVCa2+因子V前加速素因子VII前转变素因子VIII抗血友病因子因子IX血浆凝血激酶因子XStuart-Prower因子因子XI前质血浆凝血激酶因子XII接触因子因子XIII纤维蛋白稳定因子按国际命名法编号的凝血因子8XXa（V+Ca2+）凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白变化方向催化方向凝血过程的三个阶段简图1阶段：即因子X激活成Xa；2阶段：因子II激活成Ia3阶段：因子I转变成Ia

3、9评估患者凝血功能、有无出血倾向选择合适的抗凝方法10全血凝血试验部分凝血活酶时间（WBPTT）活化凝血时间（ACT）试管法凝血时间（LWCT）11全血部分凝血活酶时间（WBPTT）具体方法：取血标本0.4ml，加入肌动蛋白FS试剂用以加速凝血过程，置入37°C水浴箱中30秒，而后每5秒钟倾斜一次试管直至血液凝固。12活化凝血时间（ACT）具体方法：采集血液标本0.4ml于试管中，加入硅藻土来加速凝血过程，余操作同前。其重复性要低于WBPTT。13试管法凝血时间（LWCT）具体方法：在常温下采血0.4ml放入玻璃试管中，每30秒钟反转试

4、管一次直至血液凝集，记录时间。14血液透析抗凝血时间的目标值检测指标基础值（秒）常规肝素应达目标小剂量肝素应达目标血透中血透结束时血透中血透结束时WBPTT60-85秒+80%（120-140）+40%（85-105）+40%（85-105）+40%（85-105）ACT120-150秒+80%（200-250）+40%（170-190）+40%（170-190）+40%（170-190）L-WCT4-8分20-309-169-169-1615肝素量及输注速度需根据不同患者、不同肝素半衰期、不同敏感性来调整，密切监测凝血时间16抗血栓形

5、成作用强出血危险性小局限于透析器中监测简便易行无不良反应有拮抗药物理想的抗凝剂（方法）17肝素肝素钠系自猪的肠黏膜或牛肺中提取精致的一种硫酸氨基葡聚糖的钠盐。属黏多糖类物质。平均分子量12000。抗凝机理：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。18无论肝素还是低分子肝素本身没有抗凝作用，必须依赖患者体内抗凝血酶Ⅲ，才能具有抗凝疗效。19XXa（V+Ca2+）凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白变化方向催化方向凝血过程的三个阶段简图1阶段：即因子X激活成Xa；2阶段：因子II

6、激活成Ia3阶段：因子I转变成Ia20肝素抗凝血液透析关键技术防止体外循环凝血的标准方法21肝素抗凝方法常规肝素持续注入法常规肝素间歇注入法小剂量肝素抗凝法局部肝素化法低分子肝素化法22肝素持续输注法给予首剂肝素量，全身肝素化（如2000u）持续向动脉管路内输注肝素每小时监测凝血时间（WBPTT、ACT、LWCT）透析结束前1小时停止肝素输注23肝素间歇给药法给予首剂肝素量（如4000u）每小时监测凝血时间如果WBPTT或ACT少于基础值150%或LWCT未超过20分钟，则追加肝素1000~2000u，30分钟后再测凝血时间2425增加

7、首剂量减少首剂量26肝素输注速度平均约1200u/h可波动在500~3000u/h27透析器预冲透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素应用肝素首剂量不足肝素泵启动延迟肝素管路上的夹子未打开血管通路血流量不足管路过度再循环由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流操作过程中引起凝血的因素28促凝血的因素低血流量高血细胞比容高超滤率血液制品输入脂肪制剂输入使用动静脉壶（空气暴露、气泡形成）29凝血征象透析中血液发黑透析器中有阴影或黑色条纹动静脉壶中出现泡沫、凝块血液迅速充满传感监测器动脉端口血凝块30小剂量肝素抗凝法适应症：低、中度

8、出血危险的患者肝素的首次剂量750U（波动在300-2000u）3分钟后复测WBPTT或ACT剂量为600U/h（波动在200-2000u）监测WBPTT或ACT选择持续静脉注入直至血透结束。31局部体外肝