结核病和原发型肺结核

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1、结核病Tuberculosis广东药学院临床医学院儿科学教研室黄云燕曾是患病率、死亡率最高的疾病之一1944年后，抗结核药的发展结核病的治愈率提高到90%目前结核发病率有所回升概况2001年全球结核病发病情况我国儿童结核病患病情况患病率为91.8/10万痰涂片（+）为122/10万近3000万/年儿童感染1997年WHO将每年3月24日定为“世界结核病日(WorldTBDay)”WorldTBDay24March2001"DOTS-TBcureforAll"StopTB,FightPoverty.WorldTBDay

2、2002WorldTBDay,March24,2004由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。临床表现形式多样，以肺结核（pulmonarytuberculosis）最常见。原发性肺结核是儿童最常见的类型。定义病因结核杆菌1882年罗伯特·科赫从病人的痰液中发现病因属于分支杆菌属，又称为结核分枝杆菌具抗酸性Acid-Fastbacillus,AFB（抗酸杆菌）病因骨髓片中的抗酸杆菌病因结核杆菌需氧菌，最适pH7.4分裂繁殖缓慢分为人型、牛型、鸟型、鼠型流行病学传染源：开放性肺结核患者传播途径呼吸道——飞沫消化道皮肤或胎盘易感人

3、群发病机制结核病的免疫主要是细胞免疫发病与机体免疫功能有关机体感染结核菌后获得一定免疫力，同时出现迟发型变态反应，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。ImmunityResponseAllergy发病机制结核菌数量细胞免疫力病理改变少强肉芽肿多强组织坏死不完全，形成干酪样物质多弱播散和局部破坏发病机制上述三种病变常同时出现在结核病人的肺组织上，只是由于结核菌与机体状态的不同，病变的性质可以以一种为主，并在治疗和发展过程中病变的性质有不同的变化。结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在

4、Langerhans巨细胞。结核结节中的朗罕巨细胞结核性肉芽肿↑结核结节纤维化←结核结节内见干酪样物质肺结核原发灶钙化结核空洞浸润性结核发病机制机体感染结核菌的结局不发病（95%）原发性肺结核（5%）继发性肺结核或肺外结核（5%）颅骨结核性骨炎目前肺结核的分型原发性肺结核（儿童型肺结核）血行播散型肺结核继发性肺结核（成人型肺结核）肺门淋巴结结核原发综合征原发综合征：哑铃状双极影支气管淋巴结结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核慢性血行播散型肺结核局灶型肺结核浸润型肺结核肺结核球干酪性肺结核右上肺干酪性肺炎空洞型肺结核结核

5、空洞原发性和继发性肺结核的差异原发性肺结核继发性肺结核病变部位肺上叶底部肺下叶上部肺尖或锁骨下区病变性质局部反应小以渗出为主局部反应强烈易坏死淋巴结受累多少播散淋巴、血行播散支气管播散病变转归消散或钙化消散、纤维化或钙化诊断早期诊断最重要内容：病灶的部位和范围、决定其的性质、是否排菌，从而确定其活动性。诊断诊断的方法：病史体格检查结核菌素试验实验室检查病史结核中毒症状结核病接触史卡介苗接种史发病前有无急性传染病史既往有无结核过敏表现结核中毒症状mildfever/低热nightsweat/盗汗fatigue/乏力poo

6、rappetite/食欲减退weightloss/消瘦结节性红斑疱疹性结膜炎左颈淋巴结结核颈淋巴结结核破溃结核菌素的种类试验原理试验方法试验结果的判断阳性和阴性的临床意义结核菌素试验旧结素（OT）和纯蛋白衍生物（PPD）PPD不产生非特异性反应，结果稳定；效价稳定使结果易于标准化；敏感性高。结核菌素试验PPD试验的原理①感染4～8周后结核菌素试验呈阳性反应。②致敏的淋巴细胞和巨嗜细胞积聚在真皮血管周围,分泌细胞因子INF-γ,诱发炎症反应、血管通透性增高，注射局部形成硬结。结核菌素试验PPD试验的方法①左前臂掌侧中下1

7、/3交界处，皮内注射0.1mlPPD；②48～72小时后观测反应结果；③反应强烈者用1个结核菌素单位的PPD试验。结核菌素试验结核菌素试验PPD试验结果的判定硬结直径结果﹤5mm阴性≧5mm阳性(+)10～19mm中度阳性(++)≧20mm强阳性(+++)除硬结外，有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等极强阳性(++++)PPD试验阳性的临床意义①接种卡介苗后；②无明显临床症状，呈一般阳性，表示曾经感染过结核；③婴幼儿尤其未接种疫苗的，阳性反应表示体内有新的结核病灶；结核菌素试验PPD试验阳性的临床意义④强阳性反应者，体内

8、有活动性结核；⑤由阴转阳或反应强度由原来﹤10mm增至﹥10mm，且增值﹥6mm，表示有新近感染。结核菌素试验接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别接种卡介苗后自然感染硬结直径多为5～9mm多为10～15mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软，边缘不整较硬，边缘清楚阳性时间较短，2～3天消失较长，可7～10天阳性变化逐年减弱短时间内无减