断指再植实用标准病历实用模板

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1、实用文档住院记录姓名某某籍贯黑龙江省性别男单位无年龄27岁入院日期2015-11-1309：00婚否已婚病史采取日期2015-11-1309：00民族汉病史记录日期2015-11-1309：00职别无供史者：本人（可靠）主诉刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。现病史患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。门诊以“左手环指离断伤”收入院，入院以来精神好，未进饮食，大便未解，小便正常。过去史平素体健，无肝炎病史、结核传染病史，无手术及外伤史，

2、无食物及药物过敏史。预防接种随当地进行。个人史生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区、毒物及放射性物质接触史。婚育史已婚育。家族史父母均体健，否认家族性遗传、传染病史。体格检查体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：19次/分血压：120/90mmHg一般情况：营养中等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病室。皮肤及粘膜：皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结：无肿大。标准文案实用文档头部：颅形正常，毛发丛生色黑。眼：眼睑无水肿，结莫无充血，巩膜无黄染；瞳孔等大同圆，对光反射良好。耳：耳廓无畸

3、形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形，鼻旁窦无压痛，无异常分泌物。口：口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形。肺：视诊：呼吸运动正常，肋间隙无增宽及变窄。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：肺叩清音，肺肝界位于双侧锁中线第Ⅵ肋间。听诊：无干湿罗音，无胸膜磨擦音。心：视诊:：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置无移位：触诊：心尖搏动正常，无细震颤。扣诊：心浊音界如图所示（cm）双侧侧肋间左侧1.5Ⅱ1.51.5Ⅲ1.5Ⅳ4.5Ⅴ6.5

4、注：左锁骨中线距前正中线5.5cm听诊：心率：80次/分，心率齐整，无病理性杂音。周围血管征：无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动；无奇脉、脉搏短绌及交替脉。腹部：视诊：平坦，无肠形、蠕动波。标准文案实用文档触诊：肝脾未触及叩诊：无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，无气过水声。脊柱四肢：脊柱正常，无下肢水肿及下肢静脉曲张，关节正常。肛门及外生殖器：未见异常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。　　　　　检验及其它检查：辅助检查X线片（当地医院）示：左手环指中节指骨以远缺失；专科情况：脊柱呈生理性弯曲，无侧弯及后突畸形，腰椎活动正常。手无

5、菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。病案小结某某，男，27岁，刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。门诊以“左手环指离断伤”收入院，该患自发病以来生命体征平稳，无不适主诉。发育正常，营养中

6、等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病室，皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清。心率齐整，80次/分，无病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动；无奇脉、脉搏短绌及交替脉。腹部：平坦，无肠形、蠕动波。肝脾未触及。检验及其它检查：见报告。标准文案实用文档诊断：1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤某某某确定诊断：1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤

7、3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤5、某某某标准文案实用文档首次病程记录2015-11-1309：00患者某某，男，27岁，系黑龙江省人。以“刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时”为主诉，于2015-11-1309：00入院。患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。门诊以“左手环指离断伤”收入院。查体：一般情况好，心肺腹未见异常。病人步入病房，状态一般，心率80次/分，血压：120/90mmHg,血氧：100%，手无菌敷

8、料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮