脑梗塞-病历实用模板

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1、实用标准文案姓名:连春娥职业:农民年龄:64岁住址:常张乡连西沟性别:女入院日期:2014年5月23日民族:汉族记录日期:2014年5月23日籍贯:常张乡连西沟病史叙述者:患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉:头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周。现病史:患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进

2、一步加重,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。既往史:高血压病史10余年,否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。个人史:出生于本地,无疫区居住史;无吸烟及饮酒爱好。婚姻史:19岁结婚,育有2子2女,家人体健。家族史:否认家族性遗传病史。体格检查体温:36.5℃脉搏:76次/分呼吸:18次/分血压:140/90mmHg一般状况:发育正常,营养中等,体型正常,自由体位,查体合作。皮肤粘膜:温度正常,未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结:全身浅淋巴结无肿大。头部:头型正常

3、,头发花白,分布均匀,头部无疤痕。精彩文档实用标准文案眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常。耳:无流脓及乳突压痛,听力正常。鼻:鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。口:唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑。颈部:无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动,气管居中,甲状腺不再肿大。胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常。肺脏:视:呼吸运动两侧相等。触:两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。叩:呈清音,肺下界位于右侧

4、锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。听:呼吸音清,无病理性呼吸音。心脏:视:心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm触:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上叩:心脏相对浊音界如下:右侧(cm)肋间左侧(cm)2.5Ⅱ32.5Ⅲ43Ⅳ7精彩文档实用标准文案Ⅴ8.5锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听:心率76次/分,心律整齐,无心包摩擦音.桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,脉率76次/分。周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音腹部视:腹

5、对称,可见胃型,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕。触:无压痛、反跳痛,肝、脾和肾未触及。叩:无移动性浊音,听:肠鸣音正常,闻及振水音。肛门与直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。外生殖器:未查.骨骼肌肉:脊柱正常,四肢无畸形,无红肿,关节活动不受限,肌张力无异常。神经系统:深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征(—),Oppenheim征(—),Kernig征(—),Brudzinski征(—)。实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断:1、脑梗死后遗症2、高血压一级(极高危险组)医师签名:

6、精彩文档实用标准文案首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民,主因头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重

7、无明显减轻。入院查:体温:36.5℃脉搏:76次/分呼吸:18次/分血压:140/90mmHg发育正常,营养良好,神志清,自由精彩文档实用标准文案体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,发黑分布均,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体无红肿,咽峡无充血。颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。胸廓

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