脑梗塞-病历模板

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1、科别：内科住院号：龙阳乡卫生院病历记录姓名：党凤贤床位：2--3姓名：党凤贤职业：农民年龄：64岁住址：龙阳乡小寨村2组性别：女入院日期：2016年3月23日民族：汉族记录日期：2016年3月23日籍贯：龙阳乡小寨村2组病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重

2、体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140

3、/90mmHg一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。第6页科别：内科住院号：龙阳乡卫生院病历记录姓名：党凤贤床位：2--3耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常

4、无红肿，声音无嘶哑。颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。肺脏：视：呼吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。听：呼吸音清，无病理性呼吸音。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：

5、心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5Ⅱ32.5Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8.5锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.第6页科别：内科住院号：龙阳乡卫生院病历记录姓名：党凤贤床位：2--3桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和

6、痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2016年3月23日患者党凤贤、女、64岁、系龙阳乡小寨村2组村农民，主因“头痛、头晕半年余，加重伴

7、右侧肢体无力2周”第6页科别：内科住院号：龙阳乡卫生院病历记录姓名：党凤贤床位：2--3入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明

8、显减轻。入院查：体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清，自由体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻